阿水

首先談到蜂窩組織炎、骨髓炎，氣性壞疽（Gas gangrena）的問題。這種所謂皮膚軟部組織的感染，主要是靠病歷和身體所見為診斷的重點。病歷與身體所見的重點，為解剖學上如何分類，同時要把嚴重病例除外，這是其重點。先談解剖學方面，一種為以表皮為中心，表淺的組織發生感染有癤（Furuncle）、癰（Carbuncle）、丹毒（Erysipeloid）。因為接近皮膚表淺，因此紅腫較明顯。如果稍為深一點的真皮為中心感染，如蜂窩組織炎、丹毒，其皮膚的顏色就沒有那麼紅。如果達了較深的筋膜或筋就發生壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）、筋炎、筋壞死、骨髓炎，就會缺乏皮膚所見，而以疼痛比較明顯。在解剖學上，皮膚的顏色較深，症狀也會改變，同時要如何排除壞死性筋膜炎及氣性壞疽才是重要。

   通常不認為嚴重感染的蜂窩組織炎，因感染的部位發生變為嚴重。例如發生於口腔底，稱為Ludwig氏咽峽炎（Ludwigs angina），可能會發生窒息；眼窩周圍發生蜂窩組織炎，稱為Orbital cellulitisa時，病患就要住院，很可能合併海綿靜脈竇血栓症或腦膜炎；最嚴重的是壞死性筋膜炎後，很難與蜂窩組織炎作鑑別診斷。

   談到蜂窩組織炎與壞死性筋膜炎的鑑別診斷：早期發現壞死性筋膜炎，會出現典形的血泡，或者皮膚發生麻痺，而導致壞死，在這種情況下，較容易看出壞死性筋膜炎。如果病患有上述症狀，比較容易看出本疾患，但是如果在早期Stage1時僅有疼痛、紅班、腫脹、熱感等，在這種情況下，要與蜂窩組織炎作鑑別診斷，就會發生很困難。如果要與蜂窩組織炎作鑑別診斷，有3點要注意：

1.生命徵象（Vital signs）出現問題。平常蜂窩組織炎發生休克的情形很少見，如果臨床上病患看似蜂窩組織炎，但病患的生命徵象不正常，還是要考慮可能是壞死性筋膜炎。

2.除了皮膚紅腫，還有特別的疼痛，因為壞死性筋膜炎的位置較深部，初期可能缺乏皮膚的症狀，但是疼痛的症狀較明顯。此點要注意的就是高齡者，很少會訴苦。

3. 壞死性筋膜炎會隨時間擴散，這是壞死性筋膜炎最大的特徵。可以使用筆（Magic）做記號（Marking），以時間追蹤觀察。

其次談到施行清創手術( Debridement)的時期及清創手術的範圍。如果要做清創手術，就要送到開刀房。要送到開刀房之前，如何能夠早期檢查出。目前日本的醫院，如有上述3點的鑑別診斷，可以將皮膚切開，直視肌膜。這種小手術可以在急診室做，切開的皮膚很小，應該不會有困難。如果是壞死性筋膜炎，切開的時候會有洗碟的水(Dish water)似的水流出來，也就是有點淡紅色的液體流出來，而不是膿。如果將此液體送去培養，可以查革蘭氏陽性球菌（Gram positive），。如果能夠更深一層檢查皮下，可以觀察到筋膜，如果病情已進行到Stage 3 筋膜已有壞死，有糜爛的感覺，很容易脫落，這時的血流已低下，因此應送到開刀房作清創手術。視各期（Stage）有不同的變化，剛提到有髒水(Dish water)流出來，但有的筋膜還是保持完好，有彈性而且白白的光亮，這種情況就不必做大的清創手術，要注意病變有無擴大，並追蹤觀察。但要作一部分的筋膜切除，革蘭氏染色法（Gram staining），迅速送出作病理檢查，以便早期能夠診斷出壞死性筋膜炎。

其實做上述的處理並不需要有特別的設備，最重要的是將病變部位切一小段，觀察筋膜，是一種低技術（Low-Technology）。雖然早期的論文，有MRI檢查的方法，但效果沒有將皮膚切開，直接觀察筋膜來得有效。如果發現有上述3種壞死性筋膜炎的徵候，應會診骨科醫師。

據日本有經驗的醫師敘述，如果病患有上述3種壞死性筋膜炎的徵候，把皮膚切開，有10個人中只有1人為壞死性筋膜炎。如果不這樣做，不容易發現罹患壞死性筋膜炎的病患。如果是罹患壞死性筋膜炎，還要把皮膚切得更大。因為有壞死性筋膜炎的部位，通常缺乏血流，而且靜脈常引起血栓，因此，基本的要做清創手術，要澈底的做，並保留正常的組織。做1次就治癒的不多，總要做好幾次才能痊癒的情形比較多。

談到，引起2型壞死性筋膜炎的細菌，為A群β鏈球菌，年輕人也可能發生，與其產生的毒素有關，同時與個人的免疫力也有關，有的病患免疫力差，很快就會變成很嚴重，但也有不會的也有。因為其病理變化是時間為單位，因此要早期發現，早期治療，預後才會好。

談到致病菌的檢查，可以做筋膜的革蘭氏染色法，或者使用剛才提到的Dish water，要做本方法之前，最好來到醫院後，抽血取出2組(2 Sets) 的血液，後病患注人抗生素，才能切開皮膚，也就是腦膜炎的治療方法。如果病患有意轉送到其它醫院，應先抽取細菌培養的血液，後注人抗生素，然後切開組織，取出組織切片。因為壞死性筋膜炎的致死率很高，大概是20~30%，因此遭遇到如此病患，基本的就是要救命為原則。如果稍為猶豫一下，很快就會發生壞死的範圍擴大，即使做了很澈底的清創手術，由於皮膚也受到影響，植皮後救了一命，植皮後，其功能很難恢復正常。所以要早期發現，加上正確的處理，對病患才有益。