阿水

病例：42歲男性，因罹患憂鬱症及失眠，醫師的處方為：1）.Dezolam 0.5mg，3顆，2）. Silent 2mg，2顆睡前服用。服用上述藥物，是有老醫師開的處方藥，老醫師已退休，另外找一位開業醫師。初診和複診都希望按前醫師的處方，各處方28日份。這位開業醫師認為這樣的處方有問題，請教醫學院教授。

   討論：一般的安眠藥，不管其半衰期的長短，比起入眠障礙，有中途覺醒的效果較差的特性。不管任何安眠藥，都是睡眠導入的作用較強。尤其現在主流的超短效半衰期型的安眠藥，指的是半衰期在6小時以內，對於入眠障礙有效，但對中途覺醒的效果就會較差，由於半夜就會醒過來，多數病患很關心此點。

   這時要考慮作用時間，可使用短效半衰期的安眠藥，也就是使用作用時間在6~10小時的安眠藥，如Lendormin、Lunesta 。同時要注意病患的生活習慣，是否上床的時間早了一些，生活有無規律，有無做過適當的運動。

   本疾患使用的安眠藥是Dezolam 0.5mg 3顆，從劑量而論，稍為高了些，同時 Dezolam的依賴性比較高，連用後，可能劑量還要提高，同時很難停藥。

Silent的安眠藥，半衰期為中間型，其效果可以持續10小時以上，在安眠藥中力價較高的一種，如果使用劑量在4 mg以上，可以說超過劑量。因此使用於本病患，應減少劑量使用。

但是臨床上要減少劑量，最好能夠減到2mg，因此，要在2週~1個月之內，每次減少1/4劑量，減到2mg。雖然還要做生活指導，但是病患可能還是會出現不安，甚至攻擊人身，此點要特別注意。

在這種情形之下，可以使用代替的藥物，如Tetramide或Reflex合併使用。但抗憂鬱藥的藥理作用會比較慢，在晚餐前投予抗憂鬱藥，在睡前投予安眠藥。另外一種方法就是Ramelteon，是褪黑激素(Melatonin)受體的興奮劑（Agonist），本劑無依賴性，可作為Silent減藥時的補助藥。

本疾患服用高劑量安眠藥，可能已經沒有效，也許引起抗藥性，同時有心理的依賴性，因此，可以使用代替品，同時慢慢減少劑量使用。

談到病患服用安眠藥，同時服用抗憂鬱藥，會不會過多的問題。抗不安藥及安眠藥，都屬於Benzothiazepine系統藥物，如果症狀較輕時，可以在睡前服用。如果病患服用超過24小時半裒期的如Meilax。使用此類的藥物的效果，對睡眠的效果要確認。如果此類藥物的效果不明顯時，可能會使用同一系統的安眠藥，這時會發生頭暈或者跌倒等的危險，都要特別注意。

談到中途覺醒的病患的認知行為療法（Cognitive behavioral therapy:CBT）。對失眠的治療除使用藥物外，其次就是使用認知行為療法，其效果超過70%。

認知行為療法就是要指導如何使得病患容易入睡，如果病患上床後就容易發生不安和緊張，就會發生過度覺醒的情形發生，在這種情形下，要適當時間離開床舖，也是在床上睡眠的時間，要縮短。正常人，對床舖是要睡覺的地方，但對失眠病患是，床舖是不易入睡的，有潛在意識存在，現在就是要把這種不好的意識打斷。認知行為療法與弛緩療法，是將病患的恩考型態改變，使病患易入睡。這種治療日本的健保不付費，專家認為，這樣好的治療，要鼓勵健保付費。

在夜晚，有許多服用安眠藥的病患，中途會覺醒。通常使用一顆安眠藥的問題不大，如果要增加安眠藥的劑量，不如離開床舖，在房間做些輕鬆的活動（Living）、吃點心（Dining），然後等想睡時，再回到床上睡覺。

目前對睡眠覺醒調節的新的藥物有Orexin system，這與下視丘(Hypothalamus)為中心的網絡( Network)有關，目前被重視，不久可能會有Orexin受體的拮抗劑推出，本劑與原來的Benzothiazepine系統藥物的依賴性幾乎沒有，可能會有新的安眠藥推出。

關鍵字：安眠藥