談日本眩暈的急救與鑑別診斷 @ 阿水

   通常對於眩暈（Dizziness）的急診病患，有鼻喉科醫師來處理的情形比較多，但有時也會有內科及腦神經外科醫師來處理。通常回轉性眩暈占10%，發生於高齡至小兒均容易發生，本病患除有眩暈外，情緒不好，想吐而到醫院治療。

    發生急診的眩暈病患主要有2種：回轉性眩暈（Rotary vertigo）及浮動性眩暈（Floating Vertigo）。回轉性眩暈，感覺天旋地轉，不是周圍環境在轉動，而是自己本身在轉動；浮動性眩暈，會感覺整個人水平性搖搖晃晃，好像浮在水面上一樣，走路不穩。

    主要做鑑別診斷的就是末梢性與中樞性。如果是末梢性，為良性；如果是陣發性（發作性）頭位性眩暈（Paroxysmal positional vertigo）與內耳的耳石有關，這種眩暈較多見。其它還有 美尼爾氏症（ Meniere's disease），前庭神經炎（Vestibular neuritis）及少數為內耳炎為代表的末梢性眩暈。

    末梢性眩暈多數有耳鼻喉科醫師處理。談到中樞性眩暈，有那些疾病，如上述輕度的小腦梗塞及出血，會呈現多彩的症狀，症狀與末梢性相同。比較少見有外側延髓症候群（ Lateral medullary syndrome；Wallenberg syndrome），與回轉性眩暈突然發作，要作鑑別診斷。有部分中樞性眩暈，也會有回轉性。除典型病例外，其它有不易分清楚是回轉性或浮動性的也有。這時可以注意眩暈的性質，同時還要注意其它症狀。這時要特別注意何時發生眩暈，此點很重要。例如，腦梗塞夜間容易發生。如果半夜醒過來，發生眩暈，可能與頭位有關。如果是末梢性眩暈，如美尼爾氏症（ Meniere's disease），前庭神經炎，不限於夜晚發生，白天隨時都有可能發生。

    另一問題與頭部的位置有關，觀察有沒有誘發頭部的位置的問題。例如良性陣發生頭位眩暈，常發生在睡姿或剛起床時發生。如果是前庭神經炎，頭位的關係不大。如果是美尼爾氏症（ Meniere's disease）等內耳末梢性眩暈採取健側下位，會感覺比較舒服的特徵。對中樞性小腦，患側下位的位置，會感覺舒服。如果在夜晚睜開眼睛時，天花板會不停旋轉，但頭部並沒有動，也就是並沒有位置的變化，這種情形大部分為中樞性眩暈。

    其次談到眩暈的持續時間，如果是良性發作性頭位眩暈，從數秒至數分，可說很短。美尼爾氏症為內耳水腫的原因，發作時，不是數分鐘，可能會數小時，但第二天，症狀會忽然好轉起來。

    如果前庭神經炎，早期治療也要花3日，有時治療時間要5日，有時會出現回轉性眩暈，如此，反而容易做鑑別的診斷。

    中樞性眩暈有多彩症狀，會有一過性腦缺血發作，如椎骨腦底動脈循環衰竭的眩暈發作時，有數秒、數分，甚至數小時。如果小腦出血或腦梗塞的後遺症的眩暈，可能會持續數小時。

    總之病患來看診時，通常離發作時間，不會太久，因此，要詢問病患罹患時間，同時要詢問病患，病情何時發作及當時體位的變化及持續時間，至少要做到末梢性眩暈的鑑別診斷。

    另一種末梢性眩暈是隨伴症狀，如果要舉出來會不勝枚舉。如果蝸牛症狀，會有耳嗚或耳阻塞感，就容易發生末梢性眩暈，此點要注意詢問病患。

    其次注意病患肌肉張力（Muscle tone），走路摇摇晃晃，可能會發生單側或兩側性的肌肉張力低下，因此，可以做兩手或兩腳的肌肉張力檢查。

    除要做上述檢查外，在急診室還要檢查的項目還有眼振，觀察眼睛有無異常的活動。耳鼻喉科醫師使用Frenzel glass檢查眼振。如果沒有這種儀器，可請病患向右邊觀察時，眼睛會不會固定在右邊，或向左邊看時，眼睛不會固定在左邊，此點可做鑑別診斷。

    內耳及中樞性回轉性眩暈，多數會出現眼振。如果出現眼振多數為內耳及大腦引起，其它可能引起的有高血壓、貧血、低血糖、腦腫瘤的腦室穿孔、胃穿孔 急性腦症、心因性等。

    如有眩暈的病患來掛急診，不僅耳鼻喉科醫師，內科醫師要看診，腦神經外科、神經內科醫師也可看診。同時可以使用Frenzel glass檢查眼振，就如同內科醫師使用聽診器。如果檢查習慣了，可進一步做眼睛動的急速相（Rapid phase）及慢相（ Slow phase）。

    從眼睛活動情形大致可看到末梢性或中樞性眩暈。尤其使用LED Frenzel glass或CCD (Charge Coupled Device)可以觀察到細微眼睛活動。最近推出Portable儀器研發出來，這種檢查儀器，對年輕醫師，最好能夠像聽診器一樣使用。

    通常末梢性眩暈不會長期發生，因為內耳水腫改善後，就會恢復正常。

    中樞性眩暈，從大腦影像顯示，有很小的腦梗塞，尤其小腦及上部腦幹發生

小病灶，稱為神經膠質瘤病(Gliosis)，這種情形為導火線，慢慢轉變為浮動性眩暈，即發生搖晃。此類病患中樞神經受損，但幾乎不會在影像出現。

很可能搖晃的眩暈，會長期持續，如果有此類病患，很可能是中樞性的病患。

    談到治療，可以點Meylon、重曹，即碳酸氫鈉（NaHCO3）。為了抑制病患的興奮，可以使用麻醉劑投藥前使用的Atarax p 15mg肌肉注射，可使病患安靜，易睡著。另外還要使用，制吐劑 Primperan 1支，靜脈注射。初期治療，如上述治療就能抑制下來。同時要問診，在過去病史有無糖尿病、高血壓、高膽固醇血症、心律不整等，如有要進一步檢查。對高齡者使用藥物注射時，速度宣慢，以免發生意外。