阿水

病例為71歲，罹患原發性高血壓的女性病患，幾天前曾做MRA(Magnetic Resonance Angiography)的檢查。結果發現，在上小腦動脈枝(Superior cerebellar artery)後有囊狀的腦底動脈瘤。從動脈瘤左上小動脈與左後大動脈有分枝，不能做剪斷（Clipping）與彈簧圈栓塞（ Coil embolization）。

   開業醫師請教下列問題： 

1.高血壓應控制到甚麼程度。

2.腦神經外科學會使用Statins, 抑制腦動脈瘤的擴大及退縮的試驗中，應使用何種Statins及其使用劑量。

腦神經外科教授 松居 徹 回答：

通常末破裂大腦動脈瘤在做MRA檢查時被發現，如果直徑在5mm以下，追蹤觀察即可。同時，末破裂大腦動脈瘤的發生率也比較高，約在100人中會有2~6人。對於發現末破裂大腦動脈瘤，歐美及日本均做Megastudy，針對病患自然病史及出血的危險因子，加以檢討。

大約在10年前，歐美對1,692大腦動脈瘤病例，如果包括多發性大腦動脈瘤病例，共2,685病例做前瞻性的研究，即ISUIA（International Study of Unruptured Intracraniial Aneurysms）。

使人驚奇的是大腦動脈瘤在7mm以下，不管，從前有無合併大腦動脈瘤的破裂，如果動脈瘤的位置在天幕上（Supratentorial） 與天幕下（infratentorial ） 大腦動脈瘤經4~5年並沒有發生出血，等於出血的發生率為零，因此，被認為小型大腦動脈瘤，不必治療。但超過7mm以上，不管是在天幕上或天幕下，出血的可能性會慢慢升高。

日本將大腦動脈瘤分為小（7mm）、中（12mm）、大(25mm) 3種，如果超過25mm以上，歐洲的研究結果，認為容易破裂。

日本有2種大型研究，1種為SUAVe(Small Unruptured Aneurysm Verification Study) 5mm以下，非常小的大腦動脈瘤，自然病史的研究。這個研究是以ISUIA為根據，主要是研究小型大腦動脈瘤，不使用外科治療，觀察其經過情形，研究對象共有374病例。從此研究，每年出血的發生率在0.54%。

另1種研究為UCAS Japan(Unruptured Cerebral Aneurysm Study)，本研究與大腦動脈瘤的大小無關，大腦動脈瘤的總數在6,697病例，研究結果，每年出血的發生率在0.95%。

SUAVe的研究結果，大腦動脈瘤破裂的危險性，發現有下列幾點:

1.罹患高血壓的病患。

2.未滿50歲的年青人（可能觀察時間較長有關）。

3.多發性。

4.大腦動脈瘤最初發現時為5mm以下，或4mm以上，均容易發生破裂。

    同時大腦動脈瘤的擴大率，也曾加以研究。因為擴大後就容易出血，每年發生出血有1.93%。擴大率的獨立危險因子，包括吸菸，直徑變大，均容易發生破裂。另一方面，在UCAS Japan，對破裂的危險因子，如大小，發生部位，有無水泡（Blebs）， 加以研究。對於未破裂動脈瘤，要如何處理，日本有參考資料。

其次談到大腦動脈瘤，歐美與日本，有何不同。日本人的特徵為容易出血。

部位和大小不同，尤其在內頸動脈，後交通動脈分枝部位，也就在IC-PC 內頸動脈和後交通動脈分枝部位（Internal carotid–posterior communicating）或 A.com，即前交通動脈瘤，前交通枝，容易發生出血。如果長期追蹤觀察5~10年，並沒有變化，固定在2~3mm，很少有破裂，這是日本人的特徵。

    日本人容易破裂，除有上述原因，主要是飲食習慣的改變，較從前歐美化，也就是肉類吃得比較多有關。

    談到上小腦動脈分枝有動脈瘤，為何稱為囊狀的問題。

    因為如袋子一樣，這種動脈瘤，在腦底動脈，從上小腦動脈及後大腦動脈分枝之間，有很小的瘤，不能剪斷（Clipping）也不能用彈簧圈栓塞，在內科方面要如何治療的問題。

    從腦中風的指引，提到，如果是71歲，罹患原發性高血壓的病患，應把血壓降低到正常值，也就是140/90mmHg以下，服用的藥物，並沒有特別規定。

另一個問題，就是如何使用Statins的問題。

    從動物實驗顯示，有許多影響動脈瘤的擴大及出血，由慢性炎症的反應，會降底動脈瘤壁的厚度，因而擴大，導致破裂。Statins有多效能（Pleiotropic）效果，即有保護血管的作用。日本大腦血管學會支持的SUAVe-PEGASUS的研究（Trial）正在進行中。本研究將目前正在服用Statins或Fibrates的病患除外。本研究主要使用Strong Statins，即 Atorvastatin，每日服用10mg後，會有何變化，觀察形狀和症狀，會有甚麼變化，現還沒有結果出爐。除了本研究外，還有許多其它報告，如大腦動脈瘤沒有擴大也有報告，也有擴大的報告，現在還不能夠確定，不過結果早晚會出爐。如果本病患，並沒有罹患高脂血症，又合乎SUAVe-PEGASUS的研究基準，應推薦使用Statins。

    談到SUAVe-PEGASUS的研究，動脈瘤的大小在3mm~5mm的小型，未破裂囊狀動脈瘤，有選擇性基準。本病患曾做MRA檢查，發現有很小的動脈瘤，可以追蹤觀察經過情形，如果長期觀察結果沒有變化，可以不必治療。如果有變化，那就要治療。

     通常對此類病患檢查次數，第2次檢查為3個月以後，其後為半年檢查1次，如果沒有變化1年檢查1次。從臨床經驗，對未破裂動脈瘤，有點很重要

的就是，有一段時間動脈瘤沒有甚麼變化，可以不必治療。雖然小動脈瘤也有破裂的，那就看它生長速度，如果短時間，就長到3mm，破裂的危險性就高；如果經一段時間長到3mm，破裂的危險性就不高，最好還是要長期的藥物治療。

關鍵字：大腦動脈瘤與高血壓管理