阿水

 感染性內膜炎分為急性及亞急性，本文主要討論亞急性感染性內膜炎( Infective Endocarditis；I.E)。本疾患，在臨床上要早期發現，那就得早期懷疑是很重要的。通常I.E病患有基礎疾病，加上某種原因，發生菌血症時，在瓣膜或心內膜，發生包括細菌性凝集。這種細菌性凝集稱為疣贅(Vegetation)，這種菌塊剝離後形成栓塞症，破壞瓣膜等的心臟衰竭，呈現多彩的臨床症狀。

    因此，如果有基礎疾病，如瓣膜症或先天性心臟病，約有80%會罹患本疾病，其餘20%為沒有基礎疾病，罹患本疾病。也可以說沒有心臟病或瓣膜症，也不能否定I.E。基本上如有瓣膜症等的心臟病，要強度懷疑，這是一個重點。

    現在有許多老人做置換人工心臟瓣膜手術，為本病的高危險群病患。另外過去曾罹患本病的病患，及留置中心靜脈導管（Central catheter）以及血液透析病患為本病的高危險群。有研究報告指出罹患移位性皮膚炎（Atopic dermatitis）的病患，如果發生不明熱，很可能罹患本疾病。可能是移位性皮膚炎，皮膚很癢，因而搔破皮，細菌入侵，發生菌血症，而導致I.E。

    本病的誘因為菌血症，而引起菌血症，多數為小手術，如牙齒的治療，耳鼻喉科的扁桃摘除，婦科及泌尿科的小手術，為菌血症的誘因。

    除上述誘因外，從病患的自覺症狀，也能懷疑罹患I.E。I.E的自覺症狀為發熱的症狀，80%以上有發熱症狀，如果加上，近期有，牙齒的治療，經2週後出現發熱，那就罹患I.E的可能性會很高。

    本病患診斷基準，按Duke 診斷基準，有38度以上的發熱，但是如果是亞急性，很可能有長期的微熱，尤其是高齡者，會不會出現發熱的情形，可能是會有。另外有的病患，在其它醫院經治療，使用過抗菌藥，也不會出現發熱，此點要確認一下。其它非特異的症狀，如，體重減輕，食欲不振，咳嗽，呼吸困難，頭痛等症狀，雖然發生的頻率不是很高，還是要注意。

    談到與膠原病的鑑別診斷，如果從症狀，要鑑別診斷膠原病與I.E，有時很困難。在這種情形之下，要從血液檢查及心臟超音波，來做鑑別診斷。I.E有時也會出現關節痛或肌肉痛等重疊情形。I.E有時也會以關節痛及肌肉痛為初發症狀出現。尤其合併化膿性脊椎炎或腸腰肌膿瘍等出現的情形也有。也就是最初為有疣贅(Vegetation)，菌塊剝離後形成栓塞症，而導致許多症狀出現。

    除此之外在臨床上要注意的就是心臟雜音。本病的80~85%的病例可以聽到心臟雜音，尤其從前未出現的雜音，忽然出現，那就要懷疑本疾患。因此，聽診還是要小心聽取。其它重要的是末梢血管病變。會發生點狀出血，因為微小血管栓塞，導致眼瞼結膜，頰部粘膜及四肢發生點狀出血，其它重要的，在指甲下線狀出血。其它還有Osler結節在指頭上有痛性的皮下結節。另外有Janewa出疹，在手掌或足底會出現Osler結節，也會出現小豆樣，無痛性的紅班。在眼底的檢查，會發現出血性梗塞，在中心部出現白色的Roth斑，為栓塞症狀，是很重要所見。可能發生頻率，不是很高，但一旦發現，那就要懷疑I.E。雖然這種情形發生不多，疣贅(Vegetation)流入脾臟，發生脾梗塞，會有左側季肋部痛，或側腹部痛，在這種情形之下有時肉眼或顯微鏡下，可以看到血尿。如果檢查有上述症狀，進一步要做心臟超音波檢查，但心臟超音波檢查並不是100%就能診斷，如果不能診斷時，隔一段時間，再追蹤檢查一次或者做經食道的心臟超音波檢查，等，做過幾次後就能診斷本病出來。

關鍵字：感染性心內膜炎