談日本高齡者無自覺的低血糖－阿水

並請教專家有關無自覺的低血糖的幾個問題。

病例為62歲時發生1型糖尿病（曾被稱為「幼年型糖尿病」(juvenile-onset diabetes)或「胰島素依賴型糖尿病(insulin-dependent diabetes)」）的情況中，身體會停止製造胰島素，以後經常要注射胰島素的84歲女性。

現在注射TRESIBA 8單位，早晨注射一次，與Apidra Inj. SoloStar，在每飯前各注射4單位－ 2單位－4單位，HbA1c8.2%, GA （glycated albumin）26.4%，中午飯前血糖為38mg/dL，這時完全沒有症狀。SMBG血糖監測（Self-monitoring of blood glucose：SMBG），每日測定3次，（飯前及睡前），但日差有300mg/dL。現在本診所治療，如果可能要轉介到專科醫院。

如果是開業醫師要處理這種病患要注意那些事項？

請教專家，解答如下：

現在高齡化社會，糖尿病患使用，胰島素病患在增加，增加幅度在20~30%。

如果糖尿病合併有嚴重腎機能障礙病患，能夠服用的抗糖尿病藥，就會減少很多，於是不得不要使用胰島素注射治療的病患會增加。

談到發生1型糖尿病並不少見。高齡者發生1型糖尿病，多數是緩慢進行。日本高齡者常發生，肌肉量減少，即所謂的肌肉減少症（Sarcopenia）的病患在增加，再加上罹患1型糖尿病，缺乏胰島素，使肌肉量，更加缺乏。

談到高齡者使用胰島素的適應症，除1型糖尿病外，口服抗糖尿病藥，不能完全控制血糖時，一時要去除糖毐性，會使用強化胰島素療法。還有糖尿病病患罹患感染症、急性腦血管疾病或腦中風，要使用胰島素治療的情形比較多。

但高齡者要注射胰島素，會有困難，也會做成一種負擔的情形。因此，對於2型糖尿病患，每日口服1次抗糖尿病藥，再合併使用長效性胰島素，也就是BOT

(Basal supported oral therapy)療法的情形比較多。要注意的是認知機能低下，使用胰島素的順從性也低下，因而導致低血糖。

本病例在做胰島素強化療法，在日本能做強化療法的高齡者糖尿病病患，每3人中, 有1人。

高齡者常因注射胰島素而發生問題，同時高齡者常忽略飲食，也會忘記注射胰島素，有很多惱人的問題。高齡者常會忘記用餐。如果這時使用超速效型胰島素，做強化胰島素療法，應在飯後注射，視在血清中碳水化合物的成分有多高，以決定胰島素使用劑量。如果自己沒有辦法好好控制胰島素，就會造成血糖不穩定，因而發生高血糖或低血糖。另外長效性胰島素，在睡前注射，如果病患很早睡覺，同時，忘記注射胰島素，血糖就會變成不穩定。

本病患1日注射胰島素 4次，應是沒有問題。但有的病患早餐吃得少，午餐和晚餐吃得多，活動量也多。另外注射胰島素的方法不正確，或忘記注射，都要確認一下。還有因長期注射胰島素部位會發生硬塊，或胰島素分泌發生枯竭，也會發生不穩定糖尿病。

談到高齡者容易發生無自覺性的低血糖。當高齡者發生低血糖時，自律神經失調症狀，如流汗、心悸、手發抖等會消失。糖尿病病患，即使沒有神經障礙，高齡者，也有可能發生因低血糖而不發生自律神經失調症狀。

如果像本病例，發生低血糖，病患的HbA1c8.2%，不算嚴重，該如何處理的問題。雖然低血糖自律神經失調症狀會消失，但是神經糖缺乏症狀，為非待異的，微妙的低血糖症狀，在高齡者還是存在。如身體容易搖晃、頭暈、脫力感、沒有眼神、呆板、講話含糊不清、甚麼都沒有興趣。這種情形要告訴病患，同時，也要告訴家屬，發生低血糖病患可以觀察到，家屬也可以觀察到症狀與病徵。

談到病患有了低血糖後，如何注射胰島素的問題。如果病患罹患1型糖尿病，可服用葡萄糖，恢復後，還是要注射胰島素，如果很擔心發生低血糖，可視飯後的飲食量多寡，決定胰島素劑量。如果經常在同一時間發生低血糖，可以在此前注射胰島素劑量，降低1單位胰島素劑量。因為高齡者，常是消瘦而且肌肉量少，因此，減少1單位胰島素劑量，等於年青糖尿病的2單位劑量。