阿水

   首先談到有一位病患，低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol：LDL-C）30mg/dL。

    LDL-C 30mg/dl確實低，目前還沒有確實的基準值，如果以不滿5百分位數（Percentile）為異常，則總膽固醇為120mg/dL、LDL-C為70 mg/dL、Apolipoprotein B (ApoB)為50 mg/dL為臨界值（Cutt off 值），在其以下為低值。

    談到續發生的問題，要做鑑別診斷是很重要。因此，要把續發生排除在外。主要就是把肝硬化和肝機能低下做鑑別診斷，還有Basedow’s disease的甲狀腺機能亢進作鑑別診斷。其它還有營養不良的病患，或者消瘦者，經常瀉肚子的病患，此類病患做鑑別診斷。

    如果此類病患測定LDL-C較低外，其它均為正常，稱為原發性低脂血症，當時視LDL-C為β-脂蛋白的時代，也稱低β，或無β-脂蛋白血症。無β-脂蛋白血症為不到LDL-C 5mg/dl，或者感度以下，本病患不是無β，而是低β-脂蛋白血症。

    談到無β，有2種情形，1種為原漿微粒三酸甘油酯轉移蛋白（Microsomal TriglycerideTransfer Protein ： MTP、MTTP），即肝臟脂質轉移脂蛋白微粒，從出生就缺乏，為隱性遺傳，雙親正常，但出生的孩子為低β-脂蛋白血症。

另外轉移脂蛋白的Apo B的基因異常，如果帶有2種基因異常，LDL-C有時幾乎檢查不出來，如果檢查其家族，約有1/2，有中等度的，較低的LDL-C的病患。因此，可以從MTP推測Apo B的基因異常。

    罹患無β-脂蛋白血症為 MTP基因異常，因此，出生後就會出現症狀，不可能到了成人無症狀。從國外的報告，通常以脂肪便、下痢、發育不良為契機而發現。有2位無β-脂蛋白血症的病患，為20歲年代的男女病患各1位，身材很帥，當時沒有臨床症狀。但是吃過有油脂的食物，就會下痢。通常日本人不會吃很油膩的食物，因此，症狀輕微。

    其次低β與無β有是否關聯的問題。剛才提到ApoB100異常中，有的病患稱為異形接合體（Heterozygote），只有一邊的基因異常，就會成為低β-脂蛋白血症。多數做成短縮Apo B，也就是做成較短Apo B，在肝臟，脂蛋白低下，或者做成脂蛋白，很快從血液中消失，因而LDL-C會低下。從前所指低β-脂蛋白血症為最多見。

    這種家族性低β-脂蛋白血症，從出生時就會發生，多少與食物有關，有時也會降得更低。多數情形，稱為共優性（Codominance，在雙親或兄弟中也會出現高膽固醇病患）。

本病患不像續發生病患，如果在某一時間點，膽固醇降下來，還是要檢討續發性的可能性的檢查。如果，此類病患要作進一步檢查，剛才提到，在健保就能做脂蛋白或Apo蛋白檢查。如果要找出原因，那要使用電游，檢查Apo B的長度，如果有較短的情形，那就要做基因診斷。其實Apo B的異常，並不常見，有一種稱為PCSK9, 會破壞LDL受體的蛋白，如果出生後沒有這種PCSK 9，LDL受體的活性會升高，LDL會大量進入肝臟，血中濃度就會降低。

    另一種為Angiopoietin-like 3(angptl 3) 的蛋白，出生後就很低，會使脂蛋白脂肪酶(Lipase)，或內皮脂肪酶的活性升高，LDL和HDL都同樣會升高。如果

是這樣，就要檢查PCSK 9或angptl 3特殊蛋白的量，如果有異常，那就要轉介到有基因診斷的設施檢查。

    談到LDL-C比較低的病患，將來會有甚麼變化，日本在這方面，沒有任何統計。參考國外的數據，例如PCSK 9異常的低脂血症病患，以非洲的民族多見，發生心肌梗塞的情形很少發生，很可能是長壽症候群的一種。Apo B異常的病患，也許有同樣情形，但要注意的是，這時在肝臟製造的脂蛋白，不易分泌出去，容易轉變為脂肪肝，有的轉變為肝癌。因此，要做脂肪肝或肝癌的超音波檢查。

    談到使用Statins把LDL-C降到LDL-C 50 mg/dL，會不會降得太低的問題。

如果藥物沒有副作用，降低應該沒有副作用。如果病患幾乎沒有脂蛋白時，可能會引起脂活性命維他命缺乏症。通常使用藥物降到這種程度，不太可能，現所知，並沒有發生任何副作用。

    目前己推出PCSK 9阻礙的注射劑，使用後，可能有的病患會發生，幾乎無

β-脂蛋白血症的病患，至今，對此類病患，可說還沒有發現，有任何副作用，可能還要追蹤觀察。

關鍵字：低LDL血症