阿水

通常做健康檢查或在學校做健康檢查，因而發現血尿或蛋白尿，而來看門診的病患很多。看診的科別，分別為腎臟內科、泌尿科或一般內科。首先談到血尿，最易混淆的就是血尿及尿潛血反應陽性。談到血尿的定義，就是尿液中有一定數目以上的紅血球，具體來說，尿液中的紅血球數在1m3中，有 20個以上，或者做尿沉查（Urinary Sediment），在400倍視野，紅血球有5個以上，就可稱為血尿。

    但是做健康檢查時，全部要做尿沉查，現實上有困難，通常使用尿液潛血試紙測定，有無血尿，加以推測，以1＋、 2＋、 3＋表示。這種做法，嚴格的說，並不是檢查血尿，而是檢查有無血尿反應，是一種推測作用。

    如果尿液潛血反應為陽性，並不是全部病患，都是有血尿，有的病患一過性發生的情形也是會有。從經過情形來觀察，有半數病患，其後檢查會為陰性。因此，如果在健康檢查時，有尿潛血反應或尿蛋白為陽性，過一段時間，還是要再檢查一次。

    如果發現有血尿或尿蛋白，很可能發生的疾病。因為發生血尿或尿蛋白，其發生原因不同。如果是單獨發生血尿，主要是泌尿科的疾病，具體來說，有腎癌、尿道上皮癌、尿道結石及膀胱炎。但是蛋白尿的發生原因多數為，腎絲球，即腎臟的問顯。如果有血尿及蛋白尿兩種，或者只有蛋白尿，很可能腎絲球腎炎，或者是腎病症候群（Nephrotic syndrome）等的腎臟病，要介紹到腎臟內科治療。如果只有血尿，因為要排除惡性腫瘤，因此，要轉介到泌尿科治療。

    目前日本透析的病患約有30萬人，發生原因為:

第1位為糖尿病。

第2位為慢性腎絲球腎炎的IgA腎症。

慢性腎絲球腎炎的病患，很少有自覺症狀（Self-feeling symptom）為其特徵，其被發現的原因，檢查小便異常而被發現，這時要轉介到腎臟內科治療。如果是單純的血尿，那就要轉介到泌尿科治療，此點務必請大家要記住。

    在做健康檢查時發現有血尿稱為機會血尿（Chance血尿），如何處理的問題。通常在健康檢查時，會有一定數目的人，發現有潛血反應。其中幾年後潛血反應會消失。因此，不必要對潛血反應，都要做精密檢查，因此，很可能在數%的病患在泌尿科潛藏惡性腫瘤，此點還是不能大意。

    具體的檢查的進行順序，在日本腎臟學會、日本泌尿科聯合製作[日本血尿診斷指引ガイドライン]，可以在網路免費參考。

最簡單的檢查順序為，要反覆做，早晨尿液及隨時尿液的蛋白尿與尿沉查。如果蛋白尿為陽性，可能是腎絲球疾病，要轉介到腎臟專科醫師處。如果再檢查時或尿沉查時，沒有出現紅血球，那就1年再檢查1次。

如果血尿持續出現時，如何進一步檢查。具體來說，要做尿沉查、尿細胞疹，加上腹部、腎臟及膀胱的超音波檢查。如果有異常，進一步，還要做膀胱鏡及CT等的影像診斷。要注意的就是尿細胞診檢查時，膀胱癌的特異度有90%以上高，但感度較低，即特異度與感度（Specificity and sensitivity）。因此，如果尿細胞診陰性，並不能否定癌症，還要做複數的檢查。如果用肉眼檢查有血尿，以後發現，並沒有異常，要如何追蹤的問題。雖然沒有異常，但肉眼的血尿，有10%的病患，以後發現有癌症。這種情況與顯微鏡的血尿不一樣。如果發生反覆的肉眼血尿，要嚴格追蹤觀察。要多久追蹤觀察，目前沒有明確的規定。專家建議，每3~6月檢查一次，繼續3年，如果沒有事，就可放心。要檢查的項目，尿沉查、尿細胞診、血液檢查、超音波檢查等。

談到尿液有蛋白尿，可能發生的疾病為，腎絲球腎炎的腎臟病，因健康檢查時早期發現。如果有蛋白尿，很可能轉變為末期腎衰竭或要透析的可能性很高，甚至還會轉變為心臟病的危險性都很高。正常健康的人，每日排泄150mg微量的蛋白尿。如果每日排泄150mg以上，可能有病，要進一步檢查。

蛋白尿的發生機轉有下列4點：

1.慢性腎炎或糖尿病性腎症等腎絲球發生病變，因此腎絲球的滲透性增加。

2.尿細管間質性腎炎，腎小管間質性腎炎（Tubulointerstitial nephritis），因腎小管發生障礙，腎小管的蛋白質再吸收的功能降低。

3.血液的疾病或骨髓腫等，導致血液中異常的蛋白質增加，超過腎小管蛋白質的再吸收量。

4.因膀胱炎或腫瘤，在尿液混入血液，導致尿蛋白檢查陽性。

    其次談到尿蛋白的檢查，可用試紙做尿液定性的檢查如1＋、 2＋、 3＋的檢查。另外一種為門診病患，做尿蛋白的定量檢查。如果門診病患做尿蛋白的定量檢查時，同時，要測定血清肌酸酐(Creatinine)，然後計算尿蛋白與肌酸酐的比率。另一種為保留24小時的尿液，可以正確測出，1日排泄的尿蛋白。

檢查24小時的尿液，對門診病患做起來了較困難。可以將上述門診病患，尿液定量檢查，例如尿蛋白50mg/dL、肌酸酐100mg/Dl, 50÷100＝ 0.5，即1日的蛋白約為0.5gm(公克)。

    蛋白尿陽性，後續要做何種檢查。這時要分辨起立性尿蛋白的體質的問題、糖尿病性腎病及腎絲球腎炎。尿蛋白陽性，還要檢查早晨的尿液的蛋白，如果無血尿，而門診檢查尿蛋白陽性，但早晨檢查尿蛋白陰性，可診斷為起立性尿蛋白（Orthostatic proteinuria），這種情形，不必治療。如果早晨起床後的第一次小便，有持續的蛋白尿，或者合併有血尿時，很有可能罹患腎絲球疾病，那就要推薦保留24小時小便進一步檢查，或做尿蛋白的定量與肌酸酐的定量比率，如果尿蛋白為2＋以上，尿蛋白／肌酸酐的定量比率為0.5以上，要介紹到腎臟專科醫師治療。

    如果是可能罹患慢性腎絲球腎炎，或全身性疾病引起的腎絲球病變，要介紹到專科醫師處，做精密檢查，此類病患最後可能要做到腎生檢 （Biopsy）。

    如果病患，僅有輕度的蛋白尿，腎機能無異常，有的不再追蹤檢查。但是如果罹患IgA腎症，可能要經過數年，甚至10年後才會惡化，因此，如果沒有自覺症狀，還是要定期回診檢查。

關鍵字：蛋白尿和血尿的處理