阿水

 首先談到，發生浮腫的原因，從腎臟來說：

1.腎病變症候群引起的低蛋白及低白蛋白血症。

2.腎機能低下的浮腫。

3.使用Ca拮抗劑。

4.靜脈有血栓阻塞，或淋巴管鬱滯，因而阻塞的浮腫。

5.因有血管炎，釋出炎症物質，導致血管的滲透性增加，在腎臟可能發生，低蛋白血症。

6.最易混淆的就是心臟衰竭引起的浮腫。

    其中以腎病變症候群與腎機能低下的浮腫，最常見。

談到發生原因不明顯情形也有，較多見的有新陳代謝症候群及2型糖尿病，因有耐糖能異常，會發生高胰島素血症，高胰島素血症會作用於腎小管的鈉通道（Sodium channel），會吸收很多鈉離子，而引起浮腫，因此，這種病患減少食鹽的攝取，也會減少浮腫。

談到浮腫的治療要使用利尿劑，利尿劑有下列幾種：

1.作用於近側腎小管的Diamox. 

2.作用於亨勒的循環升支粗（Thick ascending limb of loop of Henle），環利尿劑(Loop diuretics)， 使用最多的為Diamox及環利尿劑(Loop diuretics)。 

3.作用於遠位腎小管中心的Thiazide利尿劑。

4.作用於集合管附近的抗醛固酮（Anti-aldosterone）。

5.促進水利尿的 Tolvaptan，主要發生於心臟衰竭或多發性囊胞腎的Vasopressin V2 receptor antagonists。

   Diamox作用於腎小管，但病患如果罹患腎臟衰竭，使用本劑容易引起酸中毒（Acidosis），因此禁忌使用。抗醛固酮利尿劑會引起高鉀血症，因此還是要注意。

    其次談到環利尿劑(Loop diuretics)與 Thiazide利尿劑的使用方法。如果發生浮腫，為了減少多餘的體液，使用環利尿劑，但Thiazide利尿劑主要是減少鹽分為目的，如果使用環利尿劑，效果不明顯時可以合併使用Thiazide利尿劑。Thiazide利尿劑也可以單獨使用，但要注意思的是，通常腎機能降低時Thiazide利尿劑的效果就會變差。如果病患為CKD第4期以後，首選利尿劑為環利尿劑。

    談到CKD4，為腎機能的eGFR，超過30，腎機能降得很低，最初就要使用環利尿劑，但有的病患，對環利尿劑的效果不明顯可能會合併使用Thiazide利尿劑的情形也是會有。要測定體內殘留很多鈉鹽，可以測定氯離子（ Chloride ion ）。，如果氯離子高值，那就要使用Thiazide利尿劑。

談到如何觀察，病患有浮腫:

    最簡單的方法就是檢查足部，有沒有腫起來，也有在脛部腫起來，也有在手指腫起來的，但檢查時，一定要檢查足部。通常CKD的病患，合併有高血壓，可以使用家庭血壓計測定，可能有血壓高的情形發生。其它有生物標記(Biomarker)，推薦檢查hANP，可惜沒有完美的生物標記。其它要注意的就是體液殘留較多時，有許多數據會被稀釋，如血色素（Hemoglobin）、血容積比（Hematocrit），其它還有肌酸酐（Cleatinine）值，血清總蛋白(Total Protein：TP)、白蛋白（Albumin）及 膽固醇降下來的情形也會有，觀察其變化就容易判斷。

談到對腎病症候群（Nephrotic syndrome）主要是低白蛋白血症，導致血管內的滲透壓降低，同時還有其它原因。治療主要是減少體內的水分，因此，首先使用的藥物為環利尿劑，住院病患可使用靜注環利尿劑，如果效果不明顯，可以加上Thiazide利尿劑。

腎病症候群（Nephrotic syndrome）大部分與糖尿病有關，因此，如果是糖尿病，胰島素作用於鈉通道（Sodium channel），因此，很不易排泄鈉鹽。此類病患，多數因鈉鹽存留在體內，要積極使用利尿劑的情形比較多。使用環利尿劑的情形也有，多數使用環利尿劑和Thiazide利尿劑合併使用。

高齡者也會合併使用ARB（Angiotensin II Receptor Blocker）的降壓劑，因此，也會發生高齡者特有的低鈉血症的病例。因此，高齡者使用環利尿劑，較為安全。

如果有糖尿病，要小心使用利尿劑，如果病患有CKD，合併有心血管疾病，推薦使用Ca拮抗劑，但是如果有浮腫的病患，就不能控制血壓。雖然在診間的血壓正常，但是在家早晨測定血壓，有較高的病患，為降低血壓，還是要積極使用利尿劑。

談到高齡者的注意點，高齡者減鹽飲食很重要。多數高齡者喜歡吃較鹹的食物。同時服用ARB、 ACE（Angiotensin converting enzyme）降壓劑引起MRHE （Mineralocorticoid－responsive hyponatremia of the elderly ），即引起低鈉血症，同時很容易轉變脫水狀態。因此，高齡者易引起低鈉血症，視季節，利尿劑要加減使用，也就是說，不要長期固定使用劑量。

在日本，進入夏季前的6月份及冬季，高齡者容易發生脫水。冬季，高齡者也容易發生脫水，因為沒有補充水分及使房間保暖有關。因此，高齡者RAS再加上利尿劑，病患服用後會有不舒服的情形發生。這時要注意減鹽飲食，同時要注意利尿劑的使用，降低浮腫。

關鍵字：浮腫的診斷與利尿劑的使用方法