談日本增殖型糖尿病視網膜病變 @ 阿水

糖尿病的視網膜病變，曾經占日本失明的第1位。最近統計綠內障（青光眼）為第1位，糖尿病的視網膜病變為第2位。實際上糖尿病的視網膜病變的病患並沒有減少，但惡化病患比從前減少。因內科醫師及外科醫師的努力，使得網膜症病患會注意，並加以治療有關。

曾經有人說過，如果快速控制血糖下降，可能會影視力的問題。如果是輕度視網膜病變，可能有這種情形，但很少發生。

對於糖尿病患，如果初期病患，醫師向病患推薦的方法，為早期就要把血糖控制到HbA1c 7%以下，就可抑制視網膜病變，這是有證據(Evidence)。如果這時快速將血糖降下來，會影響視網膜病變，並沒有證據。

快速把血糖降下來，對於有一部分病患，會影響視力，可能會有。那是因為糖尿病視網膜病變影響視力的原因，在黃斑部中間與視力有關部位，發生浮腫，而發生血管的滲透性亢進，這種情形發生在，單純型的中期、前增殖型，及增殖型，都有可能發生。如果進行到增殖型更容易發生視力障礙。只要病患有黃斑部病變，視力就會變差，因此，所有病態為增殖型糖尿病視網膜病變（ Proliferative diabetic retinopathy）。在增殖型糖尿病視網膜病變中，增殖病態，可能沒有自覺症狀，也有合併黃斑部，玻璃體（Vitreous）出血而引起視力變差的情形，也有可能。這種情形，如果不治療，就會引起失明。也就是說增殖型糖尿病視網膜病變，有許多種病態，要先瞭解病患有多嚴重的病態。另外一點，如果本病患不做網膜光凝固（Light coagulation），隨時會惡化，這與血糖控制關係不大，而與病患的自覺症狀、病期及視力關係較大。本病患看眼科門診時，有沒有經眼科醫師治療，而且還要注意血糖控制與視網膜，有沒有明顯的關係。如果病患有網膜剝離或者血管新生綠內障（青光眼）都要接受眼科外科手術治療。如果能夠好好控制血糖，保持隨時都能手術治療的狀況，否則，很快視力就會惡化。病患本身，如果不出現黃斑部病變，或者玻璃體（Vitreous）出血，此類變化，會誤認為與治療有關，此點醫師有必要與病患溝通。告知病患增殖型糖尿病視網膜病變，很可能明日就會發生玻璃體（Vitreous）出血，很可能與血糖控制無關的出血。要減少炎症，還是要控制血糖才是重要。也就是增殖型糖尿病視網膜病變的惡化與治療開始時發生，因此，病患誤認為，與控制血糖有關。另一方面，對增殖型糖尿病視網膜病變的治療，現推出許多治療方法，要治好的先決條件，就是控制血糖。

關於控制血糖，有早期DCCT( Diabetes Control and Complications Trial) ，有證據(Evidence)較高的，KUMAMOTO studay等證實，如能嚴格控制血糖血壓，可以抑制病態的進行。這時很可能，有一部分病患，會發生低血糖，或高血壓，黃斑部浮腫，目前對此等關係，還不十分清楚。病患如果嚴格控制血糖，是否會影響增殖型糖尿病視網膜病變，現在對此等問題還不十分清楚，病患對於此類問題也不瞭解。

因此，眼科醫師，應向病患，簡單扼要說明，使病患能瞭解增殖型糖尿病視網膜病變。因為本病惡化情形，全身關係不大，因此病變的進行，通常病患並沒有感覺，但與治療時間一致，也就會被誤認為，增殖型糖尿病視網膜病變與治療有關。

其次談到，對於黃斑部病變的治療，使用抗VEGF（Vascular endothelial growth factor），即抗血管内皮生長因子。黃斑部病變也有許多種，如果局部發生血管瘤，可以早期使用雷射治療，可以早期治癒。如果範圍擴大，有彌漫性血管滲透，血液有漏出，那就要使用抗VEGF療法。如果對這種治療效果不大，可以局部使用類固醇治療。如果黃斑部病變，包括有纖維的膜，可選擇玻璃體手術。