談日本電解質鈉與鉀異常 @ 阿水

談到電解質異常，尤其鈉（Sodium）與鉀（Potassium）的異常。腎臟對水與電解質的調節，即鹽基性鹽（Basec acid）平衡的調節、排泄蛋白質代謝產物、荷爾蒙的產生等各種作用。腎臟為排泄尿液，以保持體中的平衡狀態。鈉與鉀，在腎臟可以調節，以保持水與電解質的正常。

首先談到鉀，有98%分布於肌肉、肝臟及紅血球的細胞內。細胞內鉀濃度為140mEq，但細胞外鉀濃度為4~5 mEq，也就是細胞內鉀濃度為高值，構成鉀細胞內外，鉀濃度有如此大的差別，主要就是鈉鉀泵（Sodium-potassium pump）有關。

在食物中，如香蕉3根含有30mEq鉀，如果1次吃3根香蕉，鉀濃度會升高到約2.5mEq，實際上不會發生這種情形。這是因為細胞外的鉀，很快就會被送往細胞內，這個作用就是鈉鉀泵。

談到鉀異常時，心電圖所見是有名的。在低鉀血症時，心電圖會出現U波；高鉀血症時，心電圖會出現T波，但是血清鉀與心電圖，未必相關。如果心電圖沒有出現上述變化，也不能太過放心。在鉀異常時，病患會訴苦肌肉症狀，具體來說會有肌力低下或腸阻塞（Ileus）。如果病患有主訴肌力低下，一定要測定血清鉀。

談到低鉀血症的發生，因為鉀的攝取不足，鉀向細胞內移位（Shift ），從腎臟及腸道鉀的流失都有可能。對此類病患病詳細問診，多數可以找到病因。服用利尿劑的病患，因排泄鉀亢進，也是發生低鉀血症的原因。下痢也會引起低鉀血症。談到女性發生嚴重的低鉀血症，可能不按時服用利尿劑、瀉劑或嘔吐引起的多見。

通常治療低鉀血症與高鉀血症不同，緊急的情況較少，因此，口服藥物即可。如果緊急的情況，還是可以靜脈注射藥物。

談到投予鉀時，要注意點，如果使用，葡萄糖輸液，會刺激胰島素分泌，會使低鉀血症惡化。另外尚未改善鉀，不必改善酸中毒(Acidosis)。因為在這時改善酸中毒，要加上鹼性的(Alkaline) 的藥物，如此，可能使鉀向細胞內移動，使低鉀血症惡化。因此，要測定鎂(Magnesium)，如果不改善低鎂血症，就不能改善低鉀血症。

高鉀血症的原因，除溶血等引起偽性高鉀血症、鉀負荷、酸中毒或胰島素不足，引起鉀向細胞外移動及慢性腎臟障礙引起鉀排泄障礙等引起。如果心電圖有變化時，那就要緊急治療，要靜注葡萄糖酸鈣（ Calcium gluconate），可以抑制興奮性。

其次談到鈉濃度異常時要考慮到，水的相對異常。鈉濃度如果是相同，但水的量有變動時，鈉濃度也會隨之變化。如果血清鈉濃度低，視為體內鈉濃度低，而補充鈉，對於心臟衰竭病患也會發生危險。

談到鈉如何調節的問題，通常血清鈉保持在135~145mEq很小的範圍內，這種調節，不僅是鈉，同時調節水的出入，這種調節主要是靠抗利尿荷爾蒙的水的調節及口渴的飲水2種。

談到體內鈉發生異常時，會出現那種症狀，主要為中樞神經症狀及肌肉症狀。如果血清鈉值變化時，會發生滲透壓變化，因而發生水的移動，細胞大小會引起變化，最易發生變化的就是大腦細胞。低鈉血症與高鈉血症，視嚴重，會出現噁心、嘔吐、痙攣、昏睡等。

高齡者的特徵，即使有輕度的低鈉血症，會引起步行障礙或注意散漫，容易發生跌倒或者骨折。低鈉血症就是血清鈉為135mEq以下，這是日常水與電解質異常最常見的一種。鈉為細胞外液主要陽離子，與大部分與血漿滲透壓有關。

如果發現低鈉血症病患，要做測定血漿滲透壓，以便做血漿滲透壓高、低或正常鑑別診斷。如果血漿滲透壓為正常，稱為偽性低鈉血症，這種情形，有顯著高脂血症或血清中有異常蛋白時發生。滲透壓較低，這是真的低鈉血症，也是最多見。其發生的疾病為，細胞外液量減少，常見的疾病為嘔吐、下痢、使用利尿劑、抗利尿分泌異常症（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone：SIADH）、心臟衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭、腎病（Nephrosis）等。

談到低鈉血症的治療又分為有無中樞神經症狀，治療會不同。如果有中樞神經症狀，要點滴高張食鹽水，如果沒有中樞神經症狀，治療可以慢慢做。如果細胞外液減少時，要投予生理食鹽水，如果正常，要限制水。

在此方面比較新的治療，如果細胞外液較多時，要使用利尿劑。最近對心臟衰竭有時貯存水，可使用Vasopressin V2 receptor*的抑制劑Tolvaptan，使用本劑時要戒除水分限制。如果急速改善鈉濃度可能會造成滲透性去髓鞘症候群(Osmotic demyelination syndrome)的危險。