阿水

談日本幽門螺旋桿菌引起消化道以外疾病

  幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）引起消化道以外疾病，有特發性血小板減少性紫斑（Idiopathic thrombocytopenia purpura:ITP）。

  談到幽門螺旋桿菌引起ITP與普通ITP有何不同。這就要談到ITP鑑別診斷。與歐美ITP稍為不同，歐美稱為免疫性血小板減少症，日本稱為特發性血小板減少性紫斑症，本來認為原因不明，後來發現，其中有一部分與幽門螺旋桿菌有關。現不認為Idiopathic， 而是Immunological的成分比較高。這種免疫反應的一部分與幽門螺旋桿菌有關。

  談到發現與幽門螺旋桿菌有關的經過。幽門螺旋桿菌會破壞胃粘膜障礙，與在胃上皮發現，血液型Methimazole抗原（血液型ルイス抗原），與細菌的交叉反應的自體免疫機轉有關學說。同時也有報告，幽門螺旋桿菌與有關單株抗體，會與唾液腺與尿細管（ Urinary tubule）起反應的報告。另一方面，ITP對血小板有自體抗體，從前認為與細菌感染有關的假說。因為ITP對血小板有自體抗體，意大利研究小組開始注意這個問題。將18人ITP病患做幽門螺旋桿菌除菌。18人中有11人有幽門螺旋桿菌陽性反應，除菌後，8人血小板恢復正常。失敗病例為幽門螺旋桿菌陰性反應，血小板就沒有恢復正常。本實驗是1998年所做，以後有許多國家研究小組，包括日本，也做過同樣實驗。

  談到感染幽門螺旋桿菌後，使用何種機轉，轉變為ITP，共有3種假說：

1. 1種為分子相同性，因為幽門螺旋桿菌的成分，與血小板表面抗原兩者交叉產生抗體的假說。有的幽門螺旋桿菌帶有，這種毒素為CagA(Cytotoxin-associated gene A)，即細胞毒素相關基因A，蛋白從血小板溶出成分，會認識幽門螺旋桿菌的CagA。這個假說，除菌1週後，血小板就會升高。早期反應，不能用抗體交叉反應，加以說明。

2. 免疫系統非特異活性化。慢性炎症，有幽門螺旋桿菌引起。可刺激宿主的獲得免疫。但為甚麼會對血小板發生特異反應，不能加以說明。

3. 為單核球巨噬細胞（Macrophage）的影響，這是很有說服力假說。使（細菌）易受調理素化（Opsonized）。原來巨噬細胞經Fcγ受體作用，形成調理素化（Opsonized）現象。Opsonized意思就是，將抗原或異物細胞，被中性球及巨噬細胞吞噬，也就是將血小板捕捉後，有血小板糖蛋白抗原peptide提示T細胞，這時自體活生化CD4陽性T細胞會刺激B細胞，產生抗血小板、IgG自體抗體。

網內系巨噬細胞、血小板反應性CD4陽性T細胞，抗血小板抗體產生B細胞 ，即形成疾病。會產生抗血小板抗體，幽門螺旋桿菌感染者比起非感染者，FcγR2B表現低下，但吞噬能力增加。因為FcγR2B會產生抑制訊息（Signal）。因此，巨噬細胞在活性型與抑制型平衡，同時吞噬及抗原提示能被控制。當幽門螺旋桿菌感染後抑制表現低下，而偏向活性化，因此，疾病也偏向活性化，有這種假說。這是血球系反應，如果是抗體系，除菌後會有一段時間保留抗體，因而症狀改善，加以說明。

  談到日本對ITP治療，不管病患有沒有幽門螺旋桿菌感染。發現有幽門螺旋桿菌感染ITP病患，比起沒有幽門螺旋桿菌感染的ITP病患，年齡要大。除菌療法228病例，成功除菌有78%，有效率為63%：除菌失敗，有33%有效。

  從罹病期間長短加以比較，治療有效與無效兩組加以比較，罹病期間較短的病患，除菌後，效果更好。另外要特記的，有地區差別。

  日本和意大利做的結果相同，但是在北美做的結果並沒有甚麼差別。其中原因，可能民族和細菌差別有關。

談到細菌株的不同，以CagA蛋白，即細胞毒素相關基因A，加以說明。當幽門螺旋桿菌感染胃上皮後，會產生CagA蛋白，使細胞增殖。日本菌株多數為CagA陽性，也就是有毒菌株，但歐美菌株，僅有3成為陽性。日本菌株為東亞洲型，也容易致癌。

  如果日本和意大利人，罹患ITP，除菌就有效，但在歐美的情形就不清楚。

   日本2012年出版ITP治療指引，如果血小板在20,000~30,000，有出血症狀，檢查幽門螺旋桿菌，如果陽性，要除菌。如果幽門螺旋桿菌陰性，或者除菌無效病例，要使用類固醇治療。

  另一個血液疾病為鐵缺乏性貧血，感染幽門螺旋桿菌後，會發生胃粘膜障礙，同時發生胃粘膜萎縮，降低抗壞血酸（Ascorbic acid），即維他命C吸收。可以將三價鐵，轉換為二價鐵容易吸收，降低抗壞血酸後，使鐵的吸收變差。

  在細菌方面，幽門螺旋桿菌，有所有一部門需吸收鐵質。最近大型分析，發現本菌有基因突變後形成，容易吸收鐵的部分，因此，病患容易變成鐵缺乏性貧血。最近研究顯示，幽門螺旋桿菌陽性者，比起陰性，容易發生貧血。

  對於鐵劑投予組，與除菌病患，與僅鐵劑投予組比較，Ferritin 升高，還是除菌組比較高，而這種情形為小兒或則20歲左右年青人多見。

  總之，幽門螺旋桿菌感染後，與菌種，病患年齡，地區產生不同反應，這種反應，不僅限於腸胃道。

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