談日本心血管疾病診療的進步－阿水

日本自2000年開始推出心血管疾病診療最新指引（Guidelines），每5年修改1次，提供最新心血管疾病診療。診療時，一般心血管專科醫師會按指引去做，有少數醫師還是沒有按指引做。

談到有關冠狀動脈治療，自2000年開始，有很大爭議（Debate），繼續到現

在。最初是左冠狀動脈主幹部病變及分為左前降支( Left anterior descending： LAD )與左迴旋支( Left circumflex：LCA )，三支病變，也就是多支病變，應做繞道手術(Bypass)。但是當時支架(Stent)技術進步，三支病變的治療，成為內科導管治療一部分。加上推出第三代DES(Drug eluting stent)，即塗藥血管支架，從前治療困難的冠狀動脈疾病也可使用第三代DES治療。

日本於2010年開始注意到這個問題，因此，邀請心臟外科醫師，與支架專科醫師，開研討會，然後推出，心臟外科醫師指引及支架專科醫師指引。在治療時，兩組醫師，經常開研討會，給病患最好治療方法。

現在對於心臟病治療的進步，在技術上的革新，儀器（ Device）的進步，因此，出現新名詞為結構性心臟病(Structural heart disease)。這個意思就是從前外科不能治療的心瓣膜病(Valve disease)或先天性心臟病 ，現可利用導管，加以治療。

在這方面的治療日本可說很進步。首先利用井上式氣球（Balloon），對僧帽瓣狹窄症的治療，使用導管，穿過心房中隔，將氣球帶進去，然後膨脹氣球，做[交連切開術]，這是很前進技術。有了這個技術，最近可以做TAVI (Transcathter Aortic Valve Implantation)，即經導管主動脈瓣膜植入術。對心房缺損病患，同樣可以使用儀器，封閉心房缺損等，都可不必做開胸就能處理的心臟病，可說低侵襲性，但還是有危險性。雖然這種治療內科醫師在做，還是要心臟外科醫師協助，也就是內科醫師與外科醫組成團隊，加以治療，如此醫療才能順利推行。

其次，談到心律不整治療，近10年曾使用導管消融術（ Catheter ablation），已有很大革新。從前可以治癒WPW症候群，即沃夫- 巴金森- 懷特症候群(Wolff–Parkinson– White syndrome,WPW syndrome) 的上室性頻拍症（ Supraventricular tachycardia ） ，及其一部分都可以根治，現在新的技術，可以治癒心房顫動（Atrial fibrillation）。這是因為技術及導管性能有很大進步有關。

但日本心臟內科專家認為，與導管消融術專科醫師的觀念稍為不同。

心臟內科專家認為，那些送去做導管消融術病患，如果能使用藥物療法，有80%，可以治癒。但現在很多病患，根本就沒有做藥物療法，就先送去做導管消融術。

導管消融術同樣還是有危險性，還是藥物療法較安全。本來心房顫動不會致命，做好腦梗塞預防就可以，用不著動不動就要去做有危險性導管消融術。

因此，在導管消融術適應症方面還是有議論。本來指引為有症候性，容易再發生，同時對抗心律不整藥物治療有抗藥性，為ClassⅠ適應症。如果沒有經藥物治療，就送去做導管消融術，會不會過度治療，此點還是要注意。

對於病患使用直接口服抗凝劑(Direct oral anticoagulant：DOAC)治療，較為安全。也有心房顫動沒有症狀，要做導管消融術的情形也有，尤其心房顫動初發症狀，要做導管消融術，那是不必要，因為有的病患會自然治癒。

其次談到再生醫療，日本已開始做這種治療。首先將誘導性多功能幹細胞」(Induced pluripotent stem cells：iPS)，誘導心肌細胞，然後做成薄片（Sheet）移植到有病變心臟。現發現問題，能不能治療心臟衰竭問題。另外移植iPS細胞會不會致癌。另外發現iPS細胞移植後，發生心律不整。此等問題還有待解決，才能進一步做研究。目前所知，iPS細胞不能代替心臟移植。