談日本腦分水嶺梗塞（Cerebral watershed infarct） @ 阿水

分水嶺梗塞(Watershed infarcts)主要位於兩大動脈末梢共同供應區，由於皆為兩者血液供應末端，故易發生二動脈皆不供應，而使交界區域產生缺血問題。

即供應大腦的大腦前動脈（Anterior cerebral artery）與中大腦動脈(Middle cerebral artery) 的交界線，就是分水嶺(Watershed )。大腦血管的結構，有出現在表面的皮質血管，從腦底來的穿通枝，較細的動脈灌流大腦，其交界處，即分水嶺。本文主要討論大腦前動脈與中大腦動脈的灌流區域，也就是從皮質及皮質下的白質，發生如念珠（Rosary-like）型梗塞。

發生念珠（Rosary-like）型梗塞，內頸動脈在顱內更進一步分支為前及中大腦動脈，負責大腦前2/3之血液循環。內頸動脈狹窄發生高度的狹窄或阻塞，於是腦組織灌流壓下降（Cerebral Perfusion Pressure,：CCP）。當灌流壓下降最嚴重部位，最容易發生缺血，也容易發生血栓，這種小血栓向前流到了較細的血管。而這種小血栓，越積越多，形成念珠（Rosary-like）型梗塞。也就是說灌流壓下降，加上動脈原性栓塞症，形成典型的分水嶺梗塞。

如果大腦的表層發生小梗塞，多數為栓塞性的，可能從附近流入的栓子（ Embolus ）。如果是從心臟形成的血栓，即栓子較大。相對的動脈原性栓塞附近大血管有動脈硬化，引起血栓流入末梢的情形比較多。如果同時血管有狹窄，灌流壓下降，可能發生排列的梗塞病灶。

談到其臨床症狀，開始可能會出現，較輕的臨床症狀，如左手或左腳不太能動，如同暫時性腦缺血發作（Transient Ischemic Attack： TIA）非常輕的症狀。因為有血管硬化，有時也會形成，較大的梗塞。最初的梗塞，可能是運動神經，也有可能出現明顯的麻痺。如果小梗塞，有好幾個地方，可能會出現TIA時，要注意附近血管有沒有血管硬化，必要做進一步檢查。

如果病患，開始為左側上下肢，有一過性的症狀，很可能TIA，內頸動脈為開放，但梗塞病灶，沿著大腦前動脈與中大腦動脈發生，順著分水嶺流入，引起栓塞。很可能右側的內頸動脈，在起始部發生，高度狹窄，產生小血栓，這種零零碎碎微小血栓流入分水嶺。因此要檢查內側內頸動脈起始部發生，高度的狹窄，或動脈粥樣化（ Atheroma）。其次完全阻塞，轉變為大腦梗塞性的可能，因此，要做此類檢查。

其次內頸動脈狹窄的程度，超過70%以上，很可能發生血行力學（Hemodynamics）的問題。即使50~30%的斑點（Plaque），其表面會形成潰瘍，在那個部位形成血栓，流到末梢，形成大腦梗塞。

多數臨床試驗，如有50%以上的狹窄時，使用外科治療的內膜剝離術或置放支架與內科治療，加以檢討。如果病患最近發生腦梗塞，或有TIA的症狀，那就要考慮外科手術治療。如果50%以下的狹窄時，使用內科治療。

如果30%程度的狹窄時通常不會有問題，除非會發生，全身血壓下降，否則30%程度的狹窄，很少發生血行力學的問題。

通常內頸動脈系病變，很少發生眩暈，發生眩暈是發生在椎基底動脈循環不全(Vertebrobasilar insufficiency：VBI)多見。椎基底動脈循環不全是導致中樞性眩暈和老人眩暈之常見因素。但是頸動脈硬化，而有狹窄病患，可能有全身的血管硬化。椎基底動脈循環也有較細的血管，因灌流壓下降，而發生眩暈的情形。總之，對本病患，要好好檢查大腦的血管，尤其引起梗塞上流的血管，有必要好好檢查。