阿水

何謂腹瀉

    腹瀉在醫學上是個症狀而已，一般是指大便的次數、量及水份的含量比平時增加許多。

症狀與病癥

   病兒首先有痛性痙攣(crampy)，仍有出現腹痛後接著就有嘔吐和腹瀉，多數病例嘔吐幾次或數小時後不再嘔吐，腹瀉多數會持續3~4天，一般不會太久，有少數病例腹瀉持續較久。當上腹部不適和腹瀉持續時間在2週以內稱為急性腹瀉，超過2週以上則稱為慢性腹瀉。

腹瀉的原因

    腹瀉的原因主要有：1感冒病毒感染，2腸炎，3患有其它疾病及某些抗生素引起的副作用。

（一）感冒病毒感染：如小支氣管炎、上呼吸道感染常併發腹瀉，即所謂胃腸型感冒。

特殊的微生物引起的腹瀉常與地區的環境衛生、經濟的發展及保健有關。例如，一個國家的環境衛生較差或者將排泄物作為農作物的肥料，一旦農作物或水源受到人類腸子裏的致病菌或寄生蟲的污染，很可能爆發腹瀉流行。在已開發國家包括美國在內，爆發小兒腹瀉流行的主要原因有：食物處理不當、保存不良或長期處在人與人容易接觸的地方（如托兒所）。

在美國引起小兒腹瀉主要是輪狀病毒（rotavirus），季節在冬天和早春，並常發生在兒童醫院及托兒所。住在美國的小朋友到了4~5歲差不多都得過輪狀病毒感染。到了夏天引起腹瀉的病毒為腸病毒(enteroviruses)，尤其是A群和B群克沙奇病毒(group A and B coxsackie viruses)。

在日本小兒腹瀉約有9成與季節有關，大約是9成5發生在冬天，而6~7成在夏天發生病毒性的感染而引起腹瀉。通常嬰兒腹瀉較少發生細菌性腹瀉，因為嬰兒不是餵哺母乳就是奶粉。到了2~3歲以後的幼兒餵哺斷奶食物，接著就是幼兒食物。由於此類食物通常在家烹飪，不會有細菌污染，因此在此年齡層很少有細菌感染的腸炎發生。在小兒腹瀉方面，主要的感染病毒是輪狀病毒（rotavirus）有7成，其次為諾瓦克病毒norokvirus（即原先之norwalk-like virus）約有2成，其餘1成為其他病毒所引起，如腺病毒(adenovirus)、克沙奇病毒（coxsackievirus）。其他由流行性感冒引起的腹瀉。

小兒病毒性腹瀉所引起的特徵：由於輪狀病毒和諾瓦克病毒（norovirus）會附著在小腸粘膜，引起小腸障礙，導致小腸的分泌亢進以及水分的吸收障礙，因此糞便的含水量增加。其中一個特徵為糞便有酸味，而其顏色為淡黃色，有時是灰白色。如果是細菌引起的腸炎則其糞便有腐敗的嗅味，而且常帶有粘液或血液，但病毒引起的很少有這種情形。另外有一點就是病毒引起的腹瀉，往往會在冬季流行，這個也是可作為鑑別診斷的參考。

台灣地區在1998年的夏天，爆發了腸病毒的流行，當年有405例疑似感染腸病毒且併發重症的個案發生，幼童為死亡的高危險群，而腸病毒71型（Enterovirus 71;EV 71）則可能是造成嚴重併發症的主要因子。在歷年（1998-2003）的腸病毒重症確定個案中，除1999年為克沙奇病毒B3型 (Coxsakievirus B3;CB3)外，腸病毒71型在每年均佔了相當重要的角色。在台灣對於引起腸胃炎之病毒，除輪狀病毒有較詳細的研究外，目前未有完整的研究。本地一年四季都有輪狀病毒的感染病例，但仍以冬季較多。

近來台灣首度證實由腸胃炎個案檢體中檢出類諾瓦克病毒（Norwalk-like virus，即Norovirus）,由於國內對此病毒較為陌生，因此引發大眾的關注。事實上，根據針對國小學童的研究顯示，一般民眾感染類諾瓦克病毒的案例十分常見，因好發於冬季，亦被稱之為「冬季嘔吐症（winter vomiting disease）」。常於秋冬季節交替之際，造成感染人數明顯增加，爆發流行的狀況也不時發生，尤其是安養中心、旅館、餐館、學校、醫院等地點。

（二）腸炎：幼兒的免疫系統薄弱，若衛生不好，易從口而入，感染細菌、

或病毒性腸胃炎。至少有13種細菌可以引起腸炎而腹瀉，包括Salmonella、 Shigella、E.coli and Campylobacter。在美國感染Salmonella菌引起腸炎而腹瀉的病例每年約在1百萬到5百萬之間。Shigella菌通常由人與人的感染，每年全世界約有1億4千萬人感染，主要侵犯腸壁導致潰瘍而出血。由於只要10個Shigella菌便能輕易感染，因此本菌容易在家庭、醫院及托兒所傳染開。在美國有寄生蟲引起的胃腸症狀，常見的有梨形鞭毛蟲屬（Giardia），很容易從污染的水源及人的互相接觸而感染，因為不怕氯（chlorine）此類寄生蟲很容易在清水公園及池水中傳播開來。另一種常見的寄生蟲為隱性胞子蟲屬（Cryptosporidium），常引起托兒所裡集體腹瀉。

    (三)桿菌性痢疾(shigellosis):為開發中國家主要腹瀉疾病之一，根據世界衛生組織統計資料顯示，全球每年約有1億 6400萬人遭受感染，導致67萬 5千至100萬名5歲以下兒童感染後死亡。痢疾桿菌是引發桿菌性痢疾之病原，包括Shigella dysenteiae（A群）、 S.flexneri（B 群）、S.boydii （C群）、 S.sonnei（ D群）共4種；痢疾桿菌具高傳染性，前已述及約10-100病原體即可能做成感染。桿菌性痢疾經由糞口傳播，傳染模式主要是人與人間的接觸，或經由污染的水或食物為媒介之傳播，在人口擁擠或衛生條件不良之場所，常因而引發大規模群聚感染，兒童或老人為高危險群。台灣不是桿菌性痢疾的高盛行地區，分離之菌種以S.flexneri及 S.sonnei為主，前者主要在山地鄉原住民部落間流行感染，後者經常在平地鄉鎮地區引發群聚感染事件，人口密集之學校、教養院、軍營為常見之流行場所。台灣絕少見S .dysenteiae 與S.boydii，偶見於境外感染病例。

（四）患有其他疾病：如先天性或手術後短腸症、乳糖不耐症、巨腸症、內分泌疾病、腸炎癒後腹瀉症候群及食物過敏等。

（五）如某些抗生素的副作用引起：根據美國新英格蘭醫學期刊的報導，有一種細菌稱之為Clostridium difficile, 它會讓人發生嚴重的腹瀉，是典形的〝壞菌〞，經過調查，才有45~55%的病人是因為曾經使用過Clindamycine這種抗生素，才讓這Clostridium difficile細菌有了可乘之機。原來Clindamycine抗生素是體內環保的大克星，它會將腸道內的正常菌叢和有益菌全部殺光，結果讓Clostridium difficile這種〝壞菌〞有了可乘之機，〝壞菌〞橫行，腹瀉跟著來，停藥後腹瀉便停止。

治療：小兒病毒性腹瀉的治療主要注重脫水的預防及治療，至於藥物療法並不是很重要。目前日本的治療可供我們參考，因為日本很早就注意到小兒腹瀉的脫水可以用稀飯和米湯治療。通常病毒感染後其潛伏期約在24~48小時，接著症狀出現較嚴重的時段約有48小時，其後症狀逐漸減輕，一週後完全治癒。在日本的統計其症狀約在5天之內消失，在這段時間如何防止脫水很重要。在防止脫水方面，在最初的第1~2天症狀較嚴重時，可補充茶水或冷開水。如果效果要更好，那就使用市售嬰兒用電解質飲料。嬰兒用電解質飲料與一般運動飲料不同之處在於，前者浸透壓較低，電解質的含量稍多，因此容易吸收, 對於輕度脫水(不滿體重5%的脫水)的預防以及輕度脫水的治療都有幫助。一旦脫水超過體重5%往往需從靜脈補充水分。在補充水分時小兒可能有嘔吐的情形發生，通常這種嘔吐不會持續太久，可能不會超過半天，如果必要時可以使用止吐栓劑，大約1~2小時後就可止吐。這時補充含電解質的飲料，會有明顯的效果。

    另外補充水分與脫水的關係，在成人的體重中，水分約佔體重的60%，但嬰兒的水分約佔體重的80%，因此嬰兒體內水分的代謝較頻繁，尤其是細胞外液所佔的比例很高，而細胞外液如胃液及腸液，因嘔吐或腹瀉而導致脫水，很容易發生嚴重的病情，這時測定其體重就能瞭解脫水的情形。若小兒脫水情形佔體重的5%以下，表示輕度脫水；若脫水為5%~10%，是為中度脫水；若脫水為10%以上，為嚴重脫水。輕度脫水口服用補充含有電解質的醫用飲料或家裡常喝的茶水即可。如果是嚴重脫水，即刻作靜脈注射。中度脫水可以按輕度脫水的方法補充水分，如無改善可使用靜脈注射。

    脫水情形改善後，大概經過一天的時間就要開始恢復正常的飲食，這時仍然要小心，最好餵稀飯，較小的嬰兒可以餵米湯。其理由是稀飯經消化後變成葡萄糖，而葡萄糖容易與電解質及水分混在一起，增加腸胃的吸收，同時補充熱量，這就是稀飯較好的原因，如果稀飯裡加些鹽，那就成為腹瀉用最好的口服液。

中國大陸治療腹瀉和日本比較有異曲同功之妙，其方法同樣值得我們參考：補充體液方面採用聯合國兒童基金會向世界各國推薦一種口服補液鹽（oral rehydration salt，ORS），這是治療腹瀉脫水的一種有效藥物。最近改進的口服補液鹽配方含有較少的葡萄糖和鈉（現為245mOsm/l）。新配方的濃度較低，可使溶液迅速吸收，減少靜脈注射輸液的治療且無需住院。10多年來全世界廣泛應用，效果顯著，治療小兒腹瀉脫水的有效率達95%以上。

近年中國大陸在推廣ORS的同時，發現米湯電解質溶液與ORS在治療和預防小兒腹瀉脫水具有同等效果。這種傳統補液療法方便簡單，經濟實惠，補液的口味也不錯，病兒樂於接受。第一種稱為優質ORS，它是由炒米粉50g，氯化鈉（食鹽）3.5g，碳酸氫鈉（小蘇打）2.5g和氯化鉀1.5g配製而成，病兒服用前加溫開水1000c.c.。第二組稱方便ORS，由炒米粉25g，加水500c.c.，煮沸7~10分鐘，泠却後加食鹽2g而成，也可以在煮大米飯時用濾過米湯500c.c.加食鹽2g。米湯電解質溶液與ORS的最大不同是前者用50g炒米粉代替後者配方中的20g葡萄糖。經測定50g大米粉含蛋白質4.35g，水解後產生35g葡萄糖，超過了ORS中的20g葡萄糖所提供的營養物質。另外米湯為低滲透性溶液，可減少發生滲透性腹瀉的危險，所以用米湯電解質治療脫水比ORS更佳。米湯電解質溶液的具體用量是根據小兒脫水程度和體重來計算的。一般輕、中度脫水，每公斤體重應補充50~100c.c.，開始時每次喝5~10c.c.（相當於 2~4小匙）為宜，每隔3~5分鐘餵一次，每次少量口服可防止發生嘔吐。倘若病兒發生嘔吐，家長也不必緊張，應繼續給病兒服用，儘可能在6~8小時服完。以後根據腹瀉程度服用，直到脫水完全改善為止。一般而言，病兒在服用米湯電解質溶液不必禁食，但三餐中的進食量可適當減少，以減輕腸胃道的負擔；母乳餵哺兒應繼續哺乳或適當縮短哺乳時間。

結論：WHO宣稱，在開發中國家每年因腹瀉而死亡的人數約有400萬人，同時推薦使用稀飯治療小兒腹瀉，效果顯著。日本目前使用將米煮熟後，磨成很細的米粉，一旦要用時將米粉倒入電解質混合餵食腹瀉嬰兒，效果很好。近年WHO透過聯合國國際兒童緊急基金(UNICEF)，將米粉(rice powder)，分送給開發中國家中的村辦公室保管，一旦有小兒腹瀉，家長可以到村辦公室領回米粉，將米粉倒入煮沸的開水，做成很好的稀飯，餵給有腹瀉小兒，可以防止脫水，因而拯救很多小生命。雖然日本也採用稀飯治療脫水病人，但日本的醫院和病人都有很好的連繫，病人到了醫院，只要有脫水，還是吊點滴的多。但放眼世界，對小兒腹瀉還是喝電解質和稀飯比較多見。連美國也認為，在預防和治療小兒腹瀉引起的脫水，使用稀飯或米湯，因費用低廉，效果顯著而加以採用。