雙磷酸鹽與顎骨壞死－阿水

談到骨質疏鬆的治療藥，第一選擇藥物為雙磷酸鹽（Bisphosphonate;BP），本劑有誘導破骨細胞凋亡（Apoptosis），或者抑制破骨細胞的活性，抑制骨質再吸收的一種藥物。台灣、日本以及全世界對雙磷酸鹽的使用，在治療骨質疏鬆為第一選擇藥物。可以抑制脊椎的壓迫性骨折、股骨骨折、橈骨骨折等有明顯的證據（Eevidence），雙磷酸鹽不僅使用於治療骨質疏鬆，還使用治療惡性腫瘤。因惡性腫瘤的隨伴症候群的一種，可能會引起高鈣血症，這是因為破骨細胞的活性亢進，使得骨質的鈣釋放到血液中而引起。這時要使用雙磷酸鹽，但不是口服，而是靜脈注射。乳癌或前列腺癌轉移到骨骼上，或者在骨髓中增殖的惡性腫瘤，對預防骨轉移，或減輕疼痛都可靜脈注射本劑。

一旦開始使用本劑後，通常都要長期使用。按文獻，使用某種雙磷酸鹽，至少使用10年，並不會發生任何副作用，確實可以增加骨鹽含量。但是雙磷酸鹽製劑可以沈積在骨骼，長期停留在體內。因此，如果使用5年後身體裡有雙磷酸鹽沈積，停藥後，可以持績維持本劑的藥效。但是否長期維持其藥效，尚末研究出結果。目前的研究就是使用幾年後，然後停藥，還可以維持一段時間。

最近報導，服用雙磷酸鹽後發生顎骨壞死的病例。關於這方面日本的「骨代謝學會」、「日本骨粗鬆症學會」等為中心，作出立場文件(Position paper)，在歐美各國也已作出指引(Guideline)。目前的情形是，曾經使用過雙磷酸鹽，或正在使用雙磷酸鹽的病患，尤其因拔牙，口腔內的牙周骨露在外已有8週，也就是牙週的粘膜並不能覆蓋骨頭，就稱為顎骨壞死。不拔牙也會發生這種情形，但是拔牙後發生這種情形，比不拔牙發生的情形，多出10倍。為何會發生這種情形，嚴格地說，目前還不十分清楚，但有幾種可能性。口腔內有許多細菌，如果口腔內不乾淨，感染的機會就會升高。加上顎骨是咀嚼時要使用力量的部位，也就是負荷不是很好。還有雙磷酸鹽有抑制骨吸收及骨形成的骨重塑（Remodeling）有關，可能也造成顎骨壞死。目前臨床研究，服用雙磷酸鹽期間越久，發生顎骨壞死的機會比較高。發生顎骨壞死的病例並不多，而且沒有流行病學的統計資料。澳洲的統計資料顯示，服用雙磷酸鹽的期間越久，發病的機會越高。

指引提出，通常發病是在服用雙磷酸鹽3年後發病，但也有不到3年發病的。2003年最初的報告顯示，雙磷酸鹽是使用靜脈注射投予病患，但是日本大部份是使用口服。使用注射是腫瘤科醫師（Oncologist）使用得較多。使用靜脈注射較口服，發生顎骨壞死的機會比較高，可能高出10倍或 50倍。

談到如何預防及發生顎骨壞死時如何治療，最主要的口腔保持乾淨，一旦發生顎骨壞死，那就得轉介到口腔外科醫師處治療。外科方面就得將壞死的骨切掉。

目前日本使用另一種方法治療，但不普遍，使用副甲狀腺激素治療，這並不是抑制骨吸收，相反的促進骨形成，報告指出，這種治療可使顎骨壞死治癒。

談到使用雙磷酸鹽的病患，拔牙時是否要停藥的問題，按日本的「骨代謝學會」、「日本骨粗鬆症學會」，使用雙磷酸鹽靜脈注射的病患，不必停藥，可能從疾病的嚴重度考量。如果口服製劑使用3年以內，同時沒有導致顎骨壞死的危險因素，可不必停藥。不管是服用3年以上或3年以內，如罹患全身性的惡性腫瘤、使用類固醇，容易發生續發生感染、抵抗力比較差的人，停藥3個月後再拔牙較妥當。

談到治療骨質疏鬆症的藥物，最近有許多新藥推出，除雙磷酸鹽製劑外，有抑制骨吸收的藥物選擇性的雌激素(Estogen)受體調制器(Modulator)，有SERM–(Selective estrogen receptor modulators)，日本使用活性型維他命D3製劑，及副甲狀腺激素製劑等，有多種選擇。