阿水

通常做人體的健康檢查，或者綜合的健康檢查要問診、身體所見、測定血壓、胸部的單純X光相片，安靜時的心電圖，其它血液、膽固醇及中性脂肪檢查。

   談到問診與身體所見，問診通常使用問診表格。心臟血管疾病的7~8成，可以使用問診及身體所見診斷，因此問診很重要。不使用問診，而使用問診表格，可以將問診無法問出的訊息，表達出來。談到心臟血管疾病的檢查，要注意的就是狹心症的症狀，心律不整合併的失神及失神的傾向，心悸的發作，心臟衰竭合併的勞動時呼吸困難，末梢動脈疾病合併的間欠性跛行（Intermittent claudication），此類典型症狀不能疏忽。

   有人覺得，雖然有症狀，如勞動時的呼吸困難，總是覺得與年齡有關，其實那是心臟衰竭或狹心症的情形也會有。有的病患罹患腳痛，總之在問診表格填上「O」，此類病患如何找出疾病所在，在檢查身體時是很重要的課題。其它還要注意的是：過去病史、家族病史、生活習慣、家族構成，對社會的見解，可從問診表格瞭解。從這些數據來做綜合判定。

   身體所見的紀錄頗為困難，以心臟血管疾病來說，有頸動脈的觸診，頸靜脈的視診，甲狀腺的觸診，有病的心音，心臟雜音，包括心尖搏動（Apical impulse）的前胸壁搏動，肺野的聽診，腹部的血管雜音，下肢的浮腫及動脈的搏動，有無靜脈瘤，此類檢查要有系統的短時間完成。

   談到有關身體所見，目前日本的醫學教育，還沒有做到完美的地步。因此畢業後如果想當健康檢查醫師，還得繼續進修。

   在健康檢查時，正確量血壓是很重要，如果綁在腳上量血壓，收縮壓會升高2~8mmHg；量血壓時，如果背部沒有依靠，擴張期血壓會升高6 mmHg。量血壓時，要採用合乎上臂大小尺寸的腕帯（Cuff）。在指引指出，在診察室量血壓，連續量2次，其相差值，沒有超過5 mmHg，採用其2次量血壓的平均值，但實際上很少這樣做。雖然自動血壓計的精確度很高，但對腕帯的使用方法和姿勢還是要注意。

   在做健康檢查時，有高血壓的病患，當天沒有服藥的也有，但如果要服降壓劑，最好在上午6:30服藥，並配上一杯開水，如此可以反應日常的血壓。

   高血壓的指引中指出，如果高血壓的病患，同時有器官障礙時，判定為高危險群，應在早期服用降壓劑。在健康檢查時都會檢查，眼底檢查、血清肌酸酐（Creatinine）、心電圖、胸部X光，這些資料都可作為判定有無器官障礙。同時檢查血糖、膽固醇，有無抽菸，及家族病史，都可作為參考。

   其次談到血壓稍為高的病患的問題，因為高血壓是可以預防的疾病。按Framingham的研究，在正常高值血壓（擴張期血壓85~89 mmHg、130~139 mmHg）的人們，在4年之間，會轉變為高血的病患，比起血壓還不到120/80 mmHg，高出11倍。如果能夠改善生活不良習慣，可以把升高血壓的人減半。因此，如在健康檢查時，血壓為正常高值，為高血壓的預備群，應積極改善不良的生浩習慣。

   血壓是會變動的，但要長期追蹤評估，有時也很難。如果是糖尿病，可以使用HbAIC為指標，而血壓可以使用BNP（B-type Natraretic Peptide）作長期的追蹤評估。BNP與左心室肥大與左心室機能低下有關，因此可當著高血壓器官障礙的指標。例如使用降血壓劑後BNP下降，表示血壓控制得好，相反的如果在診察室量的血壓，顯示還控制得不錯，但是BNP並沒有下降，很可能病患罹患的是「早晨高血壓」，或者是「假面高血壓」。總之，影響BNP的因素很多，因此還是要追蹤觀察BNP的變化及高血壓引起的器官的變化，互相比對也是重要的。

   其次談到冠狀動脈的變化，在日本，心肌梗塞的狹窄率，雖然還不到50%，可能黏著的板塊（Plaque）會突然脫落，引起心肌梗塞。此類病例事先使用運動試驗也不知道會發生。為預防此類Soft-Plaque的脫落，引起的心肌梗塞，在年青時就要開始做預防。那就是要控制高血壓、血脂肪，同時戒菸。

   談到心電圖的變化，即使安靜時，冠狀動脈有99%的狹窄，做出來的心電圖，有時也會正常，因此做心電圖檢查，作為篩檢的效果並不好。但是從Framingham研究，安靜時的心電圖，對左心室的心肌症及肥大等形態異常的敏感度有90%，相當高。同時在健康檢查時，安靜心電圖，如有異常Q波、ST、 T波的異常是，可能會發生心肌梗塞及猝死，作為生命預後的參考。其它WPW（Wolff–Parkinson–White syndrome）、布魯格達氏症候群（Brugada syndrome）也稱為「突然猝死症」、 QT延長，只有心電圖才能檢查出來。在健康檢查時也可發現，心房顫動，但頻率不高。目前日本對心電圖作為健康檢查，心電圖異常的診斷率，因自動解析裝置的進步，再加上心電圖異常的診斷率在提高。如果發現心電圖有異常，應與上次檢查的心電圖比較，自覺症狀、身體所見、血壓的危險因子、家族病史，來加以綜合判斷，今後需要制定指引(Guidline)。不要把檢查心電圖正常，認為無心臟病，引起疏忽而發生意外。

   談到使用CT及 MRI檢查心臟，使用CT檢查心臟最容易檢查出來的是冠狀動脈的石灰化，如果石灰化的量比較多，則動脈硬化的分數化(Score)就會比較高。在歐美證實，分數愈高，發生心肌梗塞的機牽就會越高。現在的儀器很進步，照射一次的放射線劑量已降到1mSv。但遺憾的是年青人，所有Noncalcified plaque，也就是沒有石灰化的板塊是沒有辦法診斷，即使有高度的石灰化，血管並沒有狹窄的情形也會有，因此會出現False negative或 False positive的情形也會有。

   冠狀動脈石灰化可作為動脈硬化的指標，如果病患發生這種情形，例如膽固醇的管理目標，應如何設定，尚無充份的數據。美國的諮詢機關，包括美國預防服務工作小組(Preventive Services Task Force:USPSTF)的忠告，並沒有推薦缺血性心臟病要做冠狀動脈石灰化的篩檢。

   談到MRI檢查心臟，顯影的解析度很低，因此要作冠狀動脈的篩檢會有困難。但是CT對冠狀動脈的解析度比較高，因此如果CT顯影正常，冠狀動脈有狹窄的可能性不高。如果有胸部的症狀，而CT顯影正常，勞動性狹心症的原因的可能性不高。如果CT檢查有異常要做心肌正子核醫（SPECT）導管檢查。因為有曝露放射線，同時還要使用顯影劑，因此在一般健康檢查不推薦使用。

如果把這些不正常的情形告知病患，有的會使病患終日不安，此點要注意。如果健康檢查發現有問題，能夠改善是最好。

   其次談到腹部大動脈瘤的檢查，在日本的「人間Dock」及綜合健康檢查都包括在內，因此腹部大動脈瘤的檢查應沒有問題。

   目前日本人間Dock學會與綜合健康檢查醫學會在共同發展建構資料庫（Database）。將日本有說服性的證據（Evidence）發佈出去，並將USPSTF的忠告略為修改，如此做，健康檢查才會有未來更大的希望。