談日本重度糖尿病如何使用抗凝血劑－阿水

談日本重度糖尿病如何使用抗凝血劑

使用Heparin及Warfarin的說明書寫明，對於有出血病患，如內臟腫瘤、消化道的憩息室炎、大腸癌、重度高血壓及糖尿病的病患，都是禁忌。

談到重度糖尿病，目前還沒有明確的定義。日本對Warfarin使用後所提出的論文，最早是在1988的論文(J.Clin.Epidemiol.42:759~764)，使用Warfarin的2,029的病患，有6.6%發生大出血，23.7%發生小出血。相對危險度喝酒病患為1.7，精神病患為1.4，消化性潰瘍為1.4，糖尿病為1.1。也就是糖尿病患有10%容易發生出血。當時在日本，此類論文很少。

其後有糖尿病患容易腦出血和不易腦出血的論文。例如BAT（Bleeding with Antithrombotic Therapy）的研究，糖尿病患發生頭蓋內出血（Intracranial hemorrhage）的頻率並不很高。

另外也有談到糖尿病為腦出血的危險因子的論文。對心房顫動的病患投予抗凝血藥時的風險評分(Risk score)，有HASBLED(Bleeding risk score)，H指的是Hypertension， A指的是Abnormal renal function及 Abnormal liver function，S指的是Stroke。

2011年Gregory等（J.Am.Coll.Cardiol.57:173~180.2011）的SPORTIF研究所登記的心房顫動病患7,329例，使用Warfarin或者Ximelagatran口服病例加以分析。新的預知因子為Aspirin，同時還有腎臟障礙、左心室衰竭及糖尿病，即糖尿病有關的hazard ratio為1.47，如果有糖尿病合併例，再加上有心房顫動合併服用Warfarin的病患容易出血。

2004年Rosand等(2004)報告，如果糖尿病患在服用Warfarin時發生腦出血，容易引起死亡。2007年Losenberg等報告，因使用血栓溶解療法，而發生症候性腦出血，為糖尿病獨立的危險因子。

談到糖尿病患頭蓋內出血，可使用MRI T₂攝影法，觀察到舊的出血，也就是微出血（Microbleeds）。尤其是糖尿病患者有大腦內皮障礙的時候，容易發生頭蓋內微出血。如果有微出血的糖尿病患，服用Warfarin就會更容易引起出血。

最近已進入高齡化社會，因此心房顫動的病患也在增加，也就是在CHADS₂score中包括糖尿病在內，使用抗凝血藥，如何避免內出血的問題。

2011~2012年有新的抗凝血藥推出，但是還是有報告使用這樣的新型的抗凝血藥還是有副作用。如Dabigatran使用後，有病患死亡的報告。因此使用此類藥物時，要好好觀察腎功能，同時要格外小心使用。新型的抗凝血藥，其劑量有一定，要調整到中間用量或者較小劑量會有困難。但是Warfarin的使用，就要醫師的判斷，參考血液檢查，腎功能的檢查，來決定事先設定的使用劑量。也就是觀察糖尿病的輕重度，加上參考腎功能，加以調整劑量的好處。

目前日本使用的新的抗凝血藥有Dabigatran及Rivaroxaban，使用時應按CHADS₂ score的抗凝血藥的適應症。如果是糖尿病患使用新型的抗凝血藥的機會很多，還是要注意出血的問題，因此在使用Warfarin時，要減少劑量，同時要嚴格控制血壓。

談到使用Heparin、Warfarin或新型的抗凝血藥時，如何避免頭蓋內出血的問題。主要是要控制血壓。尤其在冬天，氣溫忽然下降，血壓很可能很快升高，就會容易發生出血。因此在生活上要注意保暖，使用降血壓的藥物是要長效性的。如果病患有脂質異常應使用Statin降低血脂肪，但最近有人認為，如此做，很容易引起出血。雖然有如此見解，多數人還是否定的多。至少對動脈硬化的病患使用Statin，使動脈硬化的進行，可以降到最低限度。

最後談到糖尿病的重度病患，從使用Heparin、Warfarin的說明書來說，並沒有提到糖尿病的重度病患。如果按日本2007年糖尿病的診斷基準，HbAIc，8.0以上，（國際基準 8.4以上），為不容易控制的糖尿病，可視為重度糖尿病。