阿水

   談到日本對病患做內視鏡檢查或手術之前，病患所服用的血小板凝集抑制劑或抗凝血劑，該如何處理的問題。這樣的問題經常有人提出。日本於2012年 7月推出新的停藥基準，新的基準就是盡可能，不要停止抗血栓藥。其原因就是視嚴重度，出血的危險性，不如血栓栓塞症的危險來得重要。例如停止服用Aspirin，會增加3倍的腦梗塞；如果是Warfarin停藥100次，可能會發生1次的血栓栓塞症。因為如此，現較重視發生血栓的意外事故（Event）。

   日本，目前血栓動脈栓塞大部分起因於粥狀動脈硬化（Atherothrombosis），此類病患在增加，這可能是其中一種原因，而有許多證據( Evidence)，在這方面還是要修改從前抗凝血劑的使用方法。

   從一部分的論文顯示，如果病患將抗凝血藥停用，相反的會發生反跳現象（Rebound），也就是會發生活化凝固系統，尤其是Aspirin停藥後，在1週內，容易發生血栓。

   日本從前推出的指引，曾經是各學會各自推出的指引，但是這次的指引是由消化道內視鏡學會、神經學會、腦中風學會、心臟血管學會等專家學者，參與製作指引。因此，這一次的指引是大家認同的指引。

   其次談到血栓栓塞症有高危險的病患，如有心房顫動，過去曾發生過心原性栓塞症的病患，曾做過僧帽瓣更換術後的病患，都可視為危險的病患。目前更認為服用Warfarin或新的抗凝血藥都被認為是危險群，此類病患原則上不停藥，還是要繼續服藥。

   其次談到手術時容易出血的高危險群，如做息肉切除術(Polypectomy)或粘膜切除術，都很可能發生出血的危險性很高，因此充分考慮後，停藥或考慮改用Heparin。

   其次談到內視鏡檢查時，如果有出血為可視的止血，例如使用，包括止痛止血。從前的做法是，只觀察內視鏡時，就不必停藥，如果要做生檢那就要停藥。但這次的指引，連做生檢，原則上不停藥，這是這次指引很大的改變。

   談到Warfarin在使用時，PT/INR (prothrombin time/international normalized ratio)值監測頻率等。如果是不到3.0，可做生檢。如果是3.0以上，很可能有出血的傾向，因此是禁忌。如果要做內視鏡Polypectomy或內視鏡黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection：EMR)，那就要住院，改換Heparin後實施。

   其次談到拔牙的問題，拔牙的時候，服用抗凝血劑的病患，為出血低危險群。原則上可以看到出血的部位，因此比較容易止血，抗凝血劑就不必停藥。

   這次的指引，並沒有提到大手術，僅是內視鏡為中心整理過。談到大手術的問題，可視為血栓症高發病率群或危險群。也就是使用Warfarin的病患，要做Polypectomy的病患，換成Heparin，當手術快完了時，再換回Warfarin。

   又如開腹手術或開胸手術，盡量縮短停藥時間，手術時換成Heparin，能夠很快逆轉（Reverse）的狀況下手術。使用內視鏡或手術後要完全確認沒有出血後，再恢復原來的抗凝血劑，也就是停藥時間盡量縮短。

   常用的有關抗凝血劑有Biaspirin 或Aspirin，此類，血栓栓塞症的高危險群病患，可繼績使用抗凝血劑而做生檢或息肉切除術（Polypectomy）。對血栓低危險群的病患，可以停藥3~5日，做生檢或息肉切除術。

   如果使用Thienopyridine系的Ticlopidine及Clopidogrel。發生血栓症的高危險群，還是要繼續服用藥物再做生檢。低危險群的病患，要停止用藥5~6日後做生檢或息肉切除術。

   最近，如心臟病患置入藥物支架(Drug-eluting stent：DES)，其後服用Aspirin及Clopidogrel，2種藥物合併使用，在內視鏡檢查時，可按指引，有一部份改換Cilostazol，再做內視鏡檢查。其它使用何種抗凝血劑在指引都有詳加說明。
   日本曾使用過抗凝血藥，目前有一種新抗凝血藥，如Xa阻礙藥，也是屬於抗凝血藥，使用此類抗凝血藥屬於高危險群病例。也就是繼續服藥，不必做Warfarin的INR值（國際標準凝血時間比），基本上不要停藥，繼續服用抗凝血藥。