阿水

首先談到1型和2型糖尿病不同處，1型糖尿病如果不使用胰島素治療就會死亡，這是其概念和定義。因此1型糖尿病和2型糖尿病的胰島素使用劑量，應該要分開來討論。1型糖尿病的發生原因，是因某種因素，胰臟有一部分被破壞，導致不能合成胰島素，為了補足胰島素的劑量而要治療的糖尿病。但是2型糖尿病，因各種不同因素，使得血糖升高，不易將血糖降下來，使用胰島素，將血糖降下來。換言之，1型糖尿病基本的，就是不會分泌胰島素是主要的病態；2型糖尿病的病態主要是，有無胰島素阻抗，即使有，但不多，要補充不足的胰島素，理論上，胰島素的需要量不需要那麼多。但是臨床上2型糖尿病，平均所需要的胰島素劑量，比起1型糖尿病平均所需要的1日胰島素劑量要多得多，其原因目前還不清楚。在1型糖尿病中，有的病患1日所需要的胰島素劑量，僅4~5單位，就可活下去，使用的是長效胰島素（Long acting insulin），雖然使用劑量不多，但是如果停藥，可能會發生酮酸中毒（Ketoacidosis）而死亡。通常1型糖尿病，每日胰島素使用劑量，大概在40單位。使用小劑量的胰島素於1型糖尿病，可能

是例外，為了維持生理胰島素，1日注射4次的強化療法。2型糖尿病的病患保持原來口服糖尿病劑量，再注射胰島素的BOT（Basal supported Oral Therapy)療法。

   談到動脈硬化的原因，其發生機轉有多種，如果在臨床上使用胰島素不當，會造成肥胖，尤其是中心性肥胖（腹型肥胖）、內臟脂肪積蓄型的肥胖，就容易引起動脈硬化。這種情形，是胰島素使用過量引起高胰島素血症有關。

   胰島素的使用劑量有個人的差別，尤其1型糖尿病的使用劑量較高。這要從兩方面思考，即從病患方面及從醫療方面思考。首先談到病患方面的問題，1型糖尿病病患理論上並不需要很高劑量的胰島素。理論上還有受體異常症，有這種對胰島素的效果較差的病例，但是臨床上很少見。雖然有胰島素抗體的問題，但這種情形主要是過敏反應會比較明顯，對胰島素的臨床效果，不會有太大的影響。臨床上病患說胰島素的效果不明顯，哪裡出了問題？最大的問題是病患沒有按時注射胰島素有關，最嚴重病例，連胰島素都沒有按時注射。剛才提到的強化療法，每日要注射4次胰島素，是否能夠做到，又是一個問題。另外有的病例，惟恐注射胰島素會發生低血糖，因此不按時注射胰島素。另一種情形是心理上的防禦反應，吃得過多。另外在病患方面，都是年輕人，醫藥費也是一個問題，還有就業和結婚，病患的背景可說很複雜，因此要病患按指示注射有時會有困難。

   1型糖尿病病患，一般每日注射40單位的劑量，但是後來，有的病患要注射40單位，或50單位，血糖還是不會降下來。此類病患要使其住院，飲食控制，並有護士注射指示的劑量，很明顯的血糖就會降下來。

   在醫療方面的問題，病患沒有被告知正確的注射胰島素的方法。1型糖尿病病患使用持效溶解，長時間持續型的胰島素，基礎胰島素（Basal insulin），注射較高劑量，會造成有部份病患血糖過低，有的病患1日吃2餐，還要追加注射（Bolus），等於1日要注射3次，就會造成高胰島素血症，這種病例並不少見。

   如果病患的飲食控制做得好，同時胰島素使用的劑量還是要使用得多的病患，是否可變更持續性胰島素的問題。在這種情形下，有下列3種方法可以處理:

1.這個方法是專科醫師所使用的方法，可以將胰島素的劑量，快速增加到100單位，以解除胰島素的阻抗性。因為有1型糖尿病，稍為轉變為2型糖尿病化的情形，也就是解除胰島素的阻抗性的目的，是專科醫師要做的。

2. 通常，用得比較多的方法是，使用比較接近胰島素的，Pioglitazone小劑量， 15mg開始合併使用，這種方法可使用於，有肥胖傾向的1型糖尿病患。

3. 改換其它胰島素，因為胰島素是人體基因胰島素（Human insulin），目前所使用的胰島素是類似物（Analog），胰島素的基本結構並沒有改變，只有3次元結構（Three-dimensional structure）在改變，因此可以改換其它的胰島素。

目前主流的胰島素是基礎胰島素（Basal insulin），雖然有Lantus或Levemir的效果不是很明顯，可以改用Tresiba。Tresiba的使用方法是隔日注射1次，但是日本改為每日注射1次的方法。在切換藥物時，要從Lantus改為Tresiba時，本來Tresiba是隔日注射1次，現改為每日注射一次，因此可能最初的5日，會有藥物的積蓄效果，開始使用的時候，劑量可以降低到10~20%使用低劑量。如果曾使用過的Lantus的效果不理想，HbA1c還是很高的病患，可以使用Tresiba正常的使用劑量，1週後再檢查所使用的劑量是否符合身體的需要，再調整劑量。