阿水

   談到日本對於心臟疾病合併高血壓的治療，日本JSH2014的指引，降壓劑第一選擇藥物，有鈣拮抗劑、ACE、ARB、β阻斷劑、利尿劑。在此前，還包括α阻斷劑，但JSH2014的指引第一選擇藥物有ACE、ARB，及小量的利尿劑。這種第一選擇的藥物使用於沒有合併症的高血壓。雖然β阻斷劑沒有列為第一選擇藥，但是如果高血壓合併有器官障礙的高危險病患，還是要積極使用。

   所謂高危險型高血壓（High risk hypertension）並不是降低血壓為目標，而是降低血壓，可以降低合併症。其中包括腦中風、心肌梗塞、主動脈瘤，腎臟衰竭等器官的預防。從此觀點，高血壓的高危險型，就是已有器官障礙，或有多種危險因子，血壓很高的病患。在血壓的分類有Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅰ度為140/90mmHg以上；收縮壓高於160，舒張壓高於100mmHG以上時為Ⅱ度；收縮壓高於180，舒張壓高於110mmHg以上時為Ⅲ度。如果病患高到Ⅲ度以上時，即使沒有器官障礙，很容易發生各種的合併症，因此為高危險型。高齡者、吸菸、肥胖、有新陳代謝症候群、糖尿病、慢性腎臟病、脂質異常有重疊時為高危險型。另一種情形，看似不像高危險型，而是有器官發生障礙，如左心室肥大或狹心症，過去曾發生過中風，慢性腎臟病合併有蛋白尿或心臟血管疾病，也屬於高危險型。如果是高危險型，一定要把血壓降下來，如此才不會危及器官障礙。

   最近認為高血壓發生頻脈，也就是脈搏跳得過快，會惡化各種病態。如健康的人、高血壓、心肌梗塞、心臟衰竭等，脈搏跳得過快，危險性越高，死亡率也越高。因此頻脈，也是一種高危險型。通常心跳過快的人，有其特徵為，多數有新陳代謝症候群，因此，其特徵有肥胖、血糖較高、血細胞容量計（Hematcrit）高、膽固醇高、HDL較低，高胰島素等。此類病患治療高血壓時，心搏數能夠降到80／分以下，死亡率，也會隨著降低。能夠降低脈搏快的藥物有β阻斷劑及鈣拮抗劑。

   其次談到高血壓合併左心室肥大的處理，這是高血壓合併症很重要的一種病態，因為有了左心室肥大，心臟的擴張功能會抵下，導致血壓會稍為升高，脈搏會加快，而引起急性左心衰竭或急性肺水腫。多數稱為還保留收縮功能的心臟衰竭的病態。因此如有這種情形，應好好把血壓降下來，但目前還沒有確立治療方法。但有使用高劑量的β阻斷劑，其預後會較好的報告。當收縮功能低下的心臟衰竭的病患，在發病前血壓較高的病患，有時血壓會自動降下來，如果是收縮性心臟衰竭，使用β阻斷劑、ACE、ARB治療後，有時血壓會升高。在這種情形下，使用β阻斷劑為中心的治療，再加上ACE、ARB治療後，可以防止，血壓一再惡化。

   如果合併有冠狀動脈疾病的處理，對於勞動性狹心症時，從前認為使用β阻斷劑，可使心臟的工作量降低，同時減少心肌的氧消耗量，可以預防狹心症。但最近的想法有改變。現在積極使用冠狀動脈導管治療或者使用，冠狀動脈繞道（Coronary artery bypass graft, CABG）手術，使得缺血性的情形減少。

   血行再建術的預防屬於第二次預防，即器官障礙的預防，首先要控制危險因子，也就是糖尿病、脂質異常、血壓的控制才是重要。因為高血壓使得本疾患，有如此的發病，因此，高血壓是重要因素。在治療時使用鈣拮抗劑、ACE、ARB為第一選擇藥物，其中有少數會發生心臟機能降低，而發生心肌梗塞時，β阻斷劑會變得很重要。

   心肌梗塞後的病患，在歐美有90%病患使用β阻斷劑，但日本僅有30~40%使用β阻斷劑，尤其是左心室驅血率，低於40%，這時使用，β阻斷劑是很重要。

   談到心房顫動的病患，高齡者多見，最會出問題的就是合併發生腦中風，尤其是心原性腦栓塞症。其治療要使用到抗凝血藥物(Anticoagulants)，而發生這種疾病最大的原因就是血壓高。如果同樣有心房顫動，有高血壓的病患，較容易發生腦中風，因此，要降低血壓，使用降血壓的藥物，可以使用鈣拮抗劑、ACE、ARB。

   談到心房顫動發生一個原因就是心搏數，從前的指引，指示，安靜時的心搏數要控制到65~89/分，運動後不會超過110/分。但最近做RACEⅡ試驗，其結果不必嚴格降低心搏數，預後沒有變化。使用β阻斷劑，把脈搏控制到85/分即可，如果病患的血壓，仍然很高，可加上鈣拮抗劑、ACE，當然抗凝血劑也要加進去。

   談到主動脈剝離（Aortic Dissection），一旦發病後會變得相當嚴重，需要緊急手術，如果是Ⅲ型（主動脈壁剝離起始于左鎖骨下動脈開口的遠端，并向主動脈遠端擴展至一定範圍），或者遠端型（B型）剝離，下行主動脈剝離的病患，要使用內科治療，控制血壓。如果病情進行的過程中，動脈瘤變大，那就要手術或植入帶膜支架（Stent-graft），同時血壓控制在120mmHg以下，心搏數60／分以下，為治療目標，尤其是B型剝離，預後會較好。

   最後談到β阻斷劑的使用方法，高血壓有高危險型的病患，要注意心臟、冠狀動脈、血管或者大腦。β阻斷劑的使用，對高血壓病患有抑制意外事故（Event），同時改善生命預後的少數藥物之一。雖然ARB可以改善病態，但沒有改善生命預後的證據（Evidence）。因為β阻斷劑有副作用，如徐脈，即心律過慢、糖尿病的惡化、可能會引起氣喘發作，使得本劑在日本臨床醫師用得不多。但是在β阻斷劑中如Bisoprolol和Carvedilol副作用較少，有許多證據（Evidence）顯示，對高血壓有危險性的病患的管理可說是一種很重要的藥物。