阿水

 首先談到慢性腎臟病(Chronic kidney disease:CKD) 這個觀念就是任何人，在任何地方，都可診斷出來，包括腎臟疾病為目的，而設定的簡單的診斷基準。其中有腎臟障礙，如尿蛋白或者尿中的白蛋白(Albumin)排出得多的情況。另一種的診斷基準為腎絲球瀘過率(Glomerular filtration rate:eGFR)，e為估計的(estimated)意思。如果eGFR持續3個月為60ml/min/1.73m2以下。如果視eGFR正常值為100ml/min/1.73m2，等於不到60%的意思。

   談到要評估腎絲球瀘過率要費一點時間，要保留24小時的尿液，對開業醫師，不能簡單的做。因此就推出，利用血清的Creatinin、年齡、性別的一種公式，計算腎絲球瀘過率，簡稱為eGFR。現在已能簡單計算腎絲球瀘過率。

   談到CKD與高血壓的關係，如有CKD，血壓就會升高，或者原有的高血壓會惡化，相反的，有的會變成高血壓為CKD的原因。如果高血壓與CKD合併在一起，會亙相導致惡化，造成惡性循環，最後形成腎機能低下，而發生心臟血管疾病、腦中風、心肌梗塞等發生危險性會升高。因此有了CKD合併有高血壓，要嚴格控制血壓，曾經訂出控制到130/80mmHg以下。這是高血壓學會與腎臟學會，都是如此決定。同時，如果是CKD要使ACE或ARB降血壓。CKD的病患GFR低於60ml/min/1.73m2，占多數的為高齡病患。此類病患如果把血壓降得太低，或者使用ARB、ACE，到了夏天，因為脫水的關係，血壓會快速下降，腎機能也會隨著低下，這在日本每年夏天都會出現的病患。因為這個緣故，是否要把血壓降到

130/80mmHg以下，或使用Inhibitorsof therenin-angiotensinsystem (RAS)作為第一選擇藥，此點可能還要討論。高齡者的預備能力比較差，平時看來很好，一旦條件變差時，情況可能隨時會惡化。也就是說，高齡者多數有動脈硬化，如果環境稍為有了變化，很快可能引起血壓下降，腎功能快速降低，ACE或ARB可能會助長這種情況，這也是一種危險。日本曾經把沒有糖尿病，也沒有尿蛋白的降壓目標值訂於，130/80mmHg以下，由於上述理由，現提高於140/90mmHg，但是如果有尿蛋白的病患，還是要降到130/80mmHg以下，糖尿病的病患也要降到130/80mmHg以下。如果病患沒有糖尿病，沒有尿蛋白，此類病患通常是高齡者，同時有腎硬化症，此類病患的降壓劑的選擇，可以選用，ACE、ARB、鈣拮抗劑，利尿劑的任何一種。如果病患罹患糖尿病，不管有沒有蛋白尿，使用降壓劑為ACE或ARB。這種治療方法就是日本最近改訂過的治療指引，也就是將有糖尿病與尿蛋白的高血壓病患，與一般高血壓病患分開來治療。

   如果沒有糖尿病及尿蛋白，但GFR低於60ml/min/1.73m2以下，降壓的目標值稍為提高。而病患使用的降壓劑不一定要選用ACE或ARB，可以選用鈣拮抗劑或利尿劑的任何一種。

談到GFR低於60ml/min/1.73m2以下，CKD的高齡者中，腎硬化病患，以CKD的病患最多。從前對此類病患，總是認為血壓要降到130/80mmHg以下，甚至還認為越低越好。但沒有表明，血壓要低到甚麼程度。前已述及，高齡者容易發生急性腎臟障礙，或者器官的缺血或大腦的缺血，這種情形每年在日本都可見到。因此日本腎臟病學會的指引表明，對高齡者高血壓，不能降到低於110mmHg。

對於高齡者，開始治療高血壓時，要常檢查Creatinin是否升高，尤其是使用ACE或ARB時，要特別注意。檢查Creatinin的時間，剛開始使用藥物治療時，每1~2週檢查1次，如果是很安定後1~2個月檢查1次。如果病患有任何不舒服，隨時要到醫院檢查。以GFR降低30%以下為一個目標，如果降低30%以上時，降壓劑要減少劑量或者變更藥物治療。尤其病患在其它醫院，還拿了NSAIDs服用時，可說很危險，此點要特別注意。