談日本心臟再同步化治療 @ 阿水

最近高齡者的心臟衰竭的病患增加，使用各種藥物都不易控制病情，嚴重病患可能還要使用節律器(Pacemaker)及心臟再同步化治療。

心臟再同步化治療的英文為Cardiac resynchronization therapy，簡稱為CRT，這種意思就是說心臟的非同期性，要提高同期性的意思。心臟衰竭的後期病患，或者對藥物有抗藥性的心臟衰竭的病患，多數病例，心臟均有肥大，尤其是左心室均有肥大。在左心室的心內膜有傳導系統的左束支（左腳），當左心室肥大時，左束支的傳導也會變差，因此左束支會發生阻滯（Block），與心臟衰竭合併在一起的情形就會多見。如果左束支發生阻滯，左心室的傳導就會發生惡化，導致左心室的收縮沒有辦法同時進行。這種情形稱為Desynchrony，非同期出現的時候，心機能就會越來越惡化，藥物會沒有效，發生負的進退兩難的局面（Dilemma），終於發生心臟衰竭而死，此情況，在末期心臟衰竭多數病患可以觀察到。這時如何使心臟的收縮，能夠同期化，使用節律器(Pacemaker)的治療。日本自2004年就開如導入這種治療，已導入治療有10年的歷史。

日本目前使用節律器植入，約有5,000~6,000病例。左心室的電流傳導會因心臟衰竭，引起傳導延遲或者傳導阻滯，會使得心臟衰竭惡化。對這樣的病例，在左心室的側壁，電流傳導最遲的部位，裝上節律器，使其能夠同步受到電流的刺激，也就是同步化（Resynchronization）治療。

普通的節律器，是植入右心室與右心房各植入一支電極導線，但本疾患還要加上一支，植入冠靜脈竇至左心室側壁的冠靜脈（Cardiac vein），再植入一支，共3支。治療這種病患，通常是心臟衰竭進行的病患。

其適應的病患等於美國NYHA(New York Heart Association)分類中的Ⅲ~Ⅳ等級的心臟的搏出率不足35%的心臟衰竭的病患為適應症。尤其剛才提到的，心臟電流傳導的延遲就是其Indication，此點很重要。歐美的指引，對QRS的寬度為130msec以上，日本的指引為120 msec以上為CRT的參考數值。

一般在身體檢查時，如果發現QRS超過上述數值，就要做下列檢查。做超音波檢查，觀察心室中隔，心室中隔與左心室側壁的收縮延遲及收縮期的非同期性。另外還要做特殊的超音波檢查，如組織都卜勒（Tissue Doppler）的超音波檢查。最近使用的，最前進的檢查稱為Specro Tracing可以觀察心臟非同期的變化，以決定適應症。

談到CRT的治療效果，如果是QRS的寬度超過150msec以上，治療的有效率超過8成至9成，如果是QRS的寬度在120 msec~150msec之間，沒有效的病例在3~4成，但有效病例在6~7成，因此如果，有這樣的病例應轉到專科醫師處治療。

談到病患有缺血性的心臟衰竭與非缺血性的心臟衰竭的治療效果。在日本曾經做過許多研究，對非缺血性的心肌病（Ischemic cardiomyopathy），所謂的擴張型的心肌病的治療效果最好。如果有心肌梗塞，心肌的壞死的部分較大時，治療效果就會降低。同時如有缺血性的心肌病時，經治療後，效果不十分完善的，也不少，此類病例，應轉介到專科醫師。

要轉介到專科醫師，主要是這種治療須要有專門技術。其它還有病患的解剖學的問題，並不是所有病例，都可找到左束支（Left bundle branch），例如都可在心臟側壁，置放電極導線（Lead）的左束枝。因為有這樣的限制，治療一定要轉介到專科醫師。

心臟衰竭時，如有嚴重的心律不整，同樣會影響預後，因此同時要治療心律不整，要有這樣的設備（Device）。

談到CRTP與 CRTD，Resychronization therapy(CRT)，CRT-defibrillation (CRTD)，

CRT-pacing(CRTP)。CRTD的病患，不僅因心臟衰竭而死亡，有一半發生猝死，是因為有心室細動，心室纖維性顫動（Ventricular fibrillation）引起。因此對此類病患第一次預防，要做去除纖維性顫動。此類病患的適應症（Indication），就是在過去病史中有心室頻脈（Ventricular Tachycardia），或者使用Holter心電圖檢查，如果有心室頻脈，就可認定為CRTD的適應症。如果是猝死的高危險群，可做程序性心室刺激（Progfammed stimulation）及電氣制御。電力控制( Electrical Control) 觀察有無心室纖維性顫動或心室頻脈，以便選擇治療的方法。