阿水

談到高血壓治療的醫療經濟的問題，因為日本已進入高齡化社會，高血壓的病患也隨著增加，目前已增加到4,300萬人。因為醫療費用並不是無限制的，臨床醫師在治療時，常要考慮到醫療費用和效果的問題，其實這個問題並不容易瞭解。

   例如高血壓的病患，使用降壓劑後，血壓會降下來，這時可以比較降壓劑的價錢和降壓的情形。高血壓治療最主要的目的，就是預防心臟血病的合併症，也就是防止死亡，這種效果，可說很重要。雖然在醫療費用上，醫師應該瞭解藥物的價錢，但是如果病患發生合併症，可能要花更多的金錢，因此，同時要考慮到生涯的醫療費用。

   因此如果在使用原來的治療時與新的治療比較，新的治療雖然費用較高，但是效果較好。花更多金錢，但效果較好，這應該要評估。在這種情形下，血壓會降下來，中風也會減少，這也是治療效果，在各種疾病都能共同使用的治療效果為生活品質調整後存活人年( Quality adjusted life year :QALY)。100%的品質（Quality）在1年的存活率，可以用1x1= QALY。如果是品質50%， 2年的存活率，計算的方法就是0.5x2=1QALY。因此如果要延長1QALY，要花多少錢的問題，日文稱為增分費用效果比（Incremental cost effect ratio：ICER）。

如使用美金是5萬美金，使用日幣為500萬日圓，認為新的治療，可以採用。

筆者認為，本文真的不易瞭解，但時代在進步，我們應該學多少算多少。

   在國外，這方面也有大規模的臨床試驗，例如鈣拮抗劑與ACE阻斷劑的合併使用，與β阻斷劑與利尿劑的合併使用的比較，為ASCOT-BPLA的研究，其結果鈣拮抗劑與ACE阻礙劑的合併使用，比起後者，在費用對效果都比後者好。另一種是美國ALLHA的研究，利尿劑固然好，但是鈣拮抗劑的費用對效果較好。還有LIFE的研究，是ARB與β阻斷劑的比較研究，ARB的ICER為5萬美金以下。

   談到日本，並沒有做數萬病例的比較試驗，因此日本是使用人的一生做成模型（Model）。從日本的流行病學的研究，使用藥物的研究，再加上美國的研究結果，與日本的研究結果，加以調整，可以做成一種模型。也就是說日本的高血壓病患，經治療後，有多少病患會發生腦中風或者是心肌梗塞，存活或死亡，還有多少病患要照護，還有多少病患會轉變為糖尿病，同時要治療其糖尿病及合併症，臨床醫師要想到此類問題而治療。這種情形稱為馬爾可夫模型（Markov Model），可以推測人的一生會變成怎樣。

   例如日本有一個集團，人數有1萬人，可以推測，有多少人會得何種疾病，要花多少錢治療，計算結果，日本使用鈣拮抗劑及ARB，此兩種合併使用，從費用對效果來觀察，可說很妥當。雖無高血壓如果不治療，可以不必花錢，但是不花錢，很容易發生腦中風而倒下，而且不治療腦中風的病患在增加。從費用對效果來觀察，治療高血壓較妥當。日本在2009年及2014年推出的高血壓指引，認為使用ARB及鈣拮抗劑為中心的治療高血壓，可以說妥當。同時在指引指出對後期高血壓，降低的標準值略為提高。這是從費用對效果的角度來觀察，是可以支持的。

   目前日本的高齡者在增加，合併症也在增加，對日本醫師來說如何處理的問題。日本的醫師可以說普遍很認真，治療時常考慮，費用、效果、副作用。日本的醫師對高血壓的治療，常會使用效果好，價錢高的藥物。如果從費用對效果來說，未必是浪費。英國NICE高血壓指引和日本一樣，推薦使用鈣拮抗劑。