阿水

如果談到甲狀腺中毒症（甲狀腺機能亢進症：Hyperthyroidism）的病態，最多見的就是Basedow disease(德語)，也稱為突眼性甲狀腺腫、格拉韋斯病（Graves' disease）（英語），其中有1成是無痛性甲狀腺炎（Silent thyroiditis）的特異的病態。

   談到對無痛性甲狀腺炎的診斷，典型的Basedow disease，一眼就可以看出來，但是如果是輕度的病患或者罹患的時間比較短的病患，有時也會不易分清。

無痛性甲狀腺炎的特徵就是甲狀腺中毒症的罹患時間不是很長，從聽取病歷，最長不會超過2個月，通常是2~6週。如果有明顯的中毒症狀繼續存在時，很可能有Basedow disease。其它，一般的甲狀腺中毒症的程度並不是很高，如果測定free T3 與free T4，典型的Basedow disease的T3頗高，free T4與free T3並行，其中的任何一種都不會很高的情形比較多。如果是T3的數值高出T4，3倍以上，就可認定為Basedow disease，如果是無痛性甲狀腺炎，通常是2倍以下。

   談到抗體的問題，通常Basedow disease診斷的一種，是TSH受體抗體（TSH receptor antibody：TRAb)，一般要檢查的就是TRAb或者是TSAb（Thyroid-stimulating antibody）的抗體，檢查這種抗體的陽性率很高。如果是Basedow disease原則上是9成以上是陽性，如果是無痛性甲狀腺炎，原則上為陰性。但是無痛性甲狀腺炎，多數有橋本病（Chronic thyroiditis）的基礎疾病，因此很有可能，Basedow disease的過程，或者緩解的病患也會發生，因此，上述方法不是絕對的基準。

   談到閃爍掃描法（Scintigraphy）的檢查。也就是有決定性的檢查方法，如果是機能亢進的甲狀腺中毒症的放射線碘的攝取率會非常高，但無痛性甲狀腺炎，幾乎不會攝取，因此最確實的鑑別診斷。但這種檢查不是每一個醫院都可以檢查，因此，不是一般性的檢查。

   不管是Basedow disease也好，無痛性甲狀腺炎也好，在中毒初期，使用甲狀腺藥物會馬上有效。對症療法是使用β阻斷劑，再觀察經過情形，可能是最好的治療方法。

   在治療上發生最大的問題，就是對對無痛性甲狀腺炎的治療使用抗甲狀腺藥物，如Thiamazole、Propylthiouracil是禁忌。也就是，如果罹患的是很可能是無痛性甲狀腺炎，確實不是Basedow disease時，抗甲狀腺藥物不能使用。因此通常這種症狀不會連續3個月。多數的病患觀察1個月，最要擔心的，多數無痛性甲狀腺炎的荷爾蒙值會下降，但是如果是Basedow disease會有惡化的情形發生。雖然要觀察1個月，對有的病患可能要等待的時間太長。實際上觀察2週就可以發現症狀的變化。

   通常對於Basedow disease使用抗甲狀腺藥物，可能要使用1~3個月，才能看出其效果。因此最初1個月沒有使用抗甲狀腺的藥物，對治療的影響不大。如果無痛性甲狀腺炎，錯用抗甲狀腺藥物，可能會發生甲狀腺機能的低下症，病患會感覺很痛苦。曾經發生過，對無痛性甲狀腺炎使用抗甲狀腺藥物Thiamazole後，病患發生無顆粒球症，發生的機率有0.4%，這時病患可能要住院7~10日，因此，這種情形盡可能避免。

   多數無痛性甲狀腺炎是會自癒的疾病，最初會有甲狀腺機能亢進症，其後又恢復正常，又再發生一過性的甲狀腺機能低下症，這種情形會經過3個月至半年，才會恢復正常。

   為甚麼稱無痛性甲狀腺炎，因為有一種亞急性甲狀腺炎，同樣有破壞性的甲狀腺中毒症，後者比前者痛得更厲害，因此前者就稱無痛性甲狀腺炎，後者是有痛性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎，先有甲狀腺炎中毒的症狀，其確實有輕度的甲狀腺機能低下症，但不明顯。無痛性甲狀腺炎是相反的甲狀腺炎機能低下症的病情比較嚴重，或者是罹患的時間較長的情形也是會有。

   因此病患是甲狀腺腫來看病，也會發生甲狀腺機能低下症。但是詳細詢問病患，如有一過性的亢進症狀，是有無痛性甲狀腺炎的後半期的甲狀腺機能低下症。此點注意的就是，如果觀察橋本病的甲狀腺機能低下症，可能要長期服用荷爾蒙的補充療法，有必要長期追蹤觀察。如果是無痛性甲狀腺炎的後半期的甲狀腺機能低下症嚴重時，固然可以使用，因為會恢復正常，視情形可以將荷爾蒙的補充療法漸減劑量或者停藥。

   無痛性甲狀腺炎有反覆發作的情形也會有，最有名的就是婦女生產過後，發生這種情形並不少見。除了孕婦會發生外，還有甲狀腺的自體免疫及橋本病的病態的病患，也容易發生。其它還有，使用放射線治療或使用干擾素治療後，或使用標靶藥物，如Sunitinib服用後，也會發生一過性的無痛性甲狀腺炎。

其它還有橋本病的病患在精神上受到很大的衝擊或者壓力，接著可能發生無痛性甲狀腺炎。為何會發生這種情形目前還不十分清楚，基本上可能有甲狀腺的自體免疫的病患多見，在診斷上可能是橋本病的一種病型。

關鍵字：格拉韋斯病（Graves' disease）（英語），巴色杜病（Basedow disease）（德語），橋本病（Chronic thyroiditis），free T3 與free T4，Thiamazole，Propylthiouracil，Sunitinib。