談日本高胰島素血症 @ 阿水

 從前有一段時間，血中胰島素過高，會引起動脈硬化，但另有一派認為，不會引起動脈硬化，這個問題曾有過爭論。原來胰島素會作用於血管內皮細胞，因此，不會引起動脈硬化。同時作用於平滑肌細胞誘導炎症性的細胞激素，導致動脈硬化，這是從動物實驗得知。也就是說高胰島素血症會促進動脈硬化，另一種學說，認為不會引起動脈硬化。

如果從內因性的高胰島素血症及外因性的高胰島素血症引起動脈硬化加以研討，一般談到高胰島素血症的害處，主要是談到動脈硬化。

談到內因性高胰島素血症，主要指的是新陳代謝症候群的肥胖，胰島素值由20μU/ml，會升高到40～80μU/ml甚至高到100μU/ml。成為問題的就是胰島素瘤(Insulinorma)，胰島素瘤可以引起高胰島素血症，而引起動脈硬化，這也是一種思考的重點。另一種是從外引起，即外因性的高胰島素血症，由注射胰島素引起的高胰島素血症。

在論文提到高胰島素血症，主要是指注射胰島素引起的高胰島素血症，同時會討論到動脈硬化的問題。

從1970年代，有名的研究稱為UGDP(University Group of Diabetess Program)，即美國大學聯合糖尿病的研究計畫，這是比較古老的研究，1970年代的，代表性的研究。

    UGDP對於第2型糖尿病，發病不久的病患，各自使用，Tolbutamide SU製劑及使用胰島素注射2種治療，觀察5年時間，針對死亡率及心臟血管疾病的發生情形加以研討。結果單獨使用SU製劑治療那一組死亡率較高，但是使用胰島素注射那一組，並沒有抑制死亡率及心臟血管意外事故的發生。當時的這2種藥物治療效果，並沒有發現有特別的治療效果。其後檢討結果，病患在研究時分配有問題，也就是隨機分配(Rondam)有問題。因此，從新開始做實驗，第2次試驗為第2型糖尿病為對象稱為UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study），即英國前瞻性糖尿病研究 。第1型糖尿病為對象稱為DCCT （Diabetes Control and Complications Trial），即糖尿病控制與併發症研究。

    DCCT為第1型糖尿病為對象，分為強化療法一組及胰島素普通療法一組。觀察糖尿病細小血管發生病變頻率，同時比較其結果。胰島素強化療法一組有更好的血糖控制，同時有抑制細小血管的發病。後來DCCT治療有一組，轉到較緩和的EDIC（DCCT的後續研究的胰島素強化療法），觀察其研究結果。使用胰島素強化療法，使用的胰島素較多，有良好的血糖控制，同時大血管及細小血管障礙都被抑制下來。也就是說，第1型糖尿病的使用胰島素較多的胰島素強化療法，並沒有發生心臟血管的意外事故及細小血管障礙。第1型糖尿病為對象的胰島素強化療法的英國UKPDS，也獲得同樣的結果。UKPDS經上一次研究10年後，將Post UKPDS的研究成果發表，也獲得同樣的研究結果。這就顯示，大血管障礙，要經一段很長時間才會發生。如能使用胰島素或SU製劑，將血糖控制好，就會抑制血管障礙及死亡率。這也就表示，血中胰島素稍為高一點，並沒有發生不良後果。

    DCCT為美國NIH(美國衛生研究所)，UKPDS為英國公家機關，都值得信賴。

 目前糖尿病的研究還沒有凌駕上述2單位，現已經30年，可能還會有新的研究成果報告提出來。

從此觀點，血中胰島素高值，並不會促使動脈硬化。DCCT對第1型糖尿病的研究，使用強化胰島素療法，使用泵（Pump 1日注射好幾次），也許有這個緣故，體重增加，但並沒有發現病患有早日死亡或心臟有惡化的情形發生。

其次談到高胰島素血症的胰島素瘤(Insulinorma)，此類病患的胰島素抵抗指数IRI （Insulin resistance index）非常高，但Insulinorma的病患，血糖值不會升高，可能會發生低血糖，同時發生遷延性而發生問題，也就發生無胰島素阻抗性的高胰島素血症。

    1993年梅奧醫院（Mayo Clinic）發表Insulinorma的論文，將Insulinorma的病患70位，觀察發生心臟血管的意外事故的關聯性。結果並沒有發生心臟血管的意外事故。

在臨床上常看到的糖尿病患，飯後血糖過高，飯前血糖也過高的新陳代謝症候群的病患，大部分為高胰島素血症的病患。我們常說的容易發生心臟血管及動脈硬化的意外事故的病患。

現在的問題是除高胰島素問題外，可能還是有其它因素。肥胖後的脂肪細胞，會產生動脈硬化的惡化因子。如果缺乏運動，或吃得太多，可以促進動脈硬化的惡化因子增加。也就是惡化因子，會增加骨骼肌的IRS-1 (Insulin receptor substrate)的機能障礙，或肝臟的IRS-2的機能障礙，胰島素附著於受體，其訊息不能很順利傳導至細胞內，因而發生胰島素阻抗。這種情形被誤認為胰島素不足，而增加胰島素，因而發生血中胰島素高值。因為代償性，慢慢增加胰島素，這是因為TNFα（Tumor necrosis factor）、Resistin（脂肪細胞分泌的激素、 游離脂肪酸（Free fatty acid）等壞因子，引起胰島素阻抗性，這種情形也會同時引起動脈硬化。結論是高胰島素血症是不能信賴（Non specific）的標記(Marker)。