阿水

 無冠狀動脈狹窄，英文稱Without coronary stenosis。

    Angina pectoris中文稱心絞痛，日文稱狹心症。

    無冠狀動脈狹窄而發生狹心症，從前認為異型狹心症（ Variant angina）或冠狀動脈攣縮（Vasospastic angina）。

    談到日本冠狀動脈攣縮的研究有相當進展。因為日本此類病患很多，從前稱為異型狹心症，心電圖會出現ST升高的形態。這種情形，病患有胸痛，同時有

冠狀動脈阻塞，但病態是因為冠狀動脈發生痙攣因而阻塞，導致心臟缺血，因而ST升高的形態出現。如果沒有冠狀動脈完全阻塞，通常ST不會升高而僅有胸痛。目前以冠攣縮性狹心症統一，可能會比較好。通常沒有高度狹窄的冠狀動脈，會發生痙攣。

    發生血管痙攣的原因，是因血管內皮機能的低下，在血管顯影的檢查，發現

完全沒有動脈硬化的部位發生痙攣的也有，也有中度50~75%，或不到25%發生狹窄，同時有輕度的硬化斑塊（Plaque）部位發生痙攣，也就是有各種形態的痙攣。通常不做誘發試驗，就不能有確定性診斷，如今，冠攣縮性狹心症（ Coronary spastic angina）在臨床上，較困難診斷。除了使用心導管，做誘發試驗，沒有其它方法可以證明為冠攣縮性狹心症。

    其次談到勞動性狹心症（Exertional angina）與冠攣縮性狹心症。勞動性狹心症是運動時，狹窄部位發生缺血，而出現胸部症狀。冠攣縮性狹心症是夜晚睡覺時，或早晨起床後，發生的情形比較多。冠攣縮性狹心症因過度換氣也會發生，如早晨起床後趕著上班，走路比較快，也會誘發胸痛。看似勞動性狹心症，實際是因勞動而引發的冠攣縮性狹心症，如把它當著勞動性狹心症，醫師開的處方為乙型交感神經阻斷劑(β－blocker)，這就會發生相反的效果。

    在做運動負荷試驗時，上午及下午所做的結果有時會不一樣。通常安靜時出現的狹心症，常會懷疑為冠攣縮性狹心症，實際情形是，在勞動時，會出現胸痛的病患中，也有冠攣縮性狹心症的病患。

    此類病患在診斷時，有時也會發生困難，例如使用 Holter心電圖檢查，通常沒有變化的情形比較多。如果病患使用Holter心電圖檢查，有胸痛出現，但心電圖並沒有變化，就認為非冠攣縮性狹心症情形也是會有。

    同時在內科醫師使用Holter心電圖檢查，並沒有發現有異狀，難免會懷疑，可能為冠攣縮性狹心症，而使用耐絞寧(Nitroglycerin)，有的病患對Nitroglycerin無效的也有。因此，有的醫師會告知病患Nitroglycerin無效，因此，你不是狹心症。但病患總覺得，自己真的有胸痛，但醫師不相信，最後醫師就開精神安定劑給病患。在這種情形之下，醫師會向病患說，你不是罹患狹心症，其實後來研究，才發現是罹患狹心症，問題出在微小循環型狹心症。在做冠動脈顯影時，吾人用肉眼所能觀察到為0.1mm，大約在主動脈及近側部位為2~3mm。如果在心外膜的血管，肉眼能看到血管發生痙攣，心電圖的變化容易出現及血管顯影也容易診斷。

談到微小循環型狹心症是肉眼看不到，與心內膜的細小血管發生痙攣有關。雖然做了血管顯影沒有問題，也不能否定微小循環的血管的循環，此點就是診斷最困難的地方。

    因此，有的醫院會做乙醯膽鹼（Acetylcholin）負荷試驗或行誘發試驗，Acetylcholin負荷試驗，約有9成病患會來檢查。但也有檢查結果，不會出現有問題的病患也有。這種使用Acetylcholin檢查不會有問題的病患，使用麥角新鹼（Ergonovine）做負荷試驗，有的醫院Acetylcholin及Ergonovine都在做負荷試驗也有，結果有少數還是找不出微小循環的原因。

    通常醫師對此類病患會開出Nitroglycerin為治療藥物。在這種情形，應該使用的藥物為Ca拮抗劑為第一選擇藥物，但也有使用Ca拮抗劑無效的情形。很可能使用的劑量太少，或者需要2種Ca拮抗劑合併使用，才能有效。有病患使用上述藥物後會出現，心悸、浮腫等副作用，需要變更藥物。

    通常在較大的冠狀動脈攣縮，將Nitroglycerin放在舌下，在1~2分鐘就會緩解症狀，但微小循環狹心症無效。尤其是停經前的女性最易發作，現在年輕一代，也容易發生本病。此類病患含舌下片無效，胸痛會持續20~30分鐘，甚至半日的也有。有的病患對藥物，有的有效，有的沒有效的情形也會有。

    沒有效的藥物，如Norvasc 及Amlodipine，但對降血壓有效，但有病患使用Ca拮抗劑應當會有效，但也有無效的病患。

    這時可以使用Herbesser、Adalat、Conil ，有一部分病患對於Vasolan也有效，可選用此類Ca拮抗劑。但也有病患服用後，血壓會下降，變成不好使用的情形也會有，這時可以將Ca拮抗劑減量，再合併使用Nitroglycerin，治療就會發生效果。

    如果對病患使用1種Ca拮抗劑無效，不要立刻告訴病患，你不是罹患狹心症，應當變更使用藥物，或藥物增加劑量，也許效果就會出現。

    冠攣縮性狹心症確實不易診斷，有時看起來，不像狹心症，其實是狹心症，此點還是要小心。

關鍵字：無冠狀動脈狹窄的狹心症