談日本座位與靜脈血栓的關係與預防 @ 阿水

談到日本靜脈血栓（Venous thromboembolism:VTE）及深部靜脈血栓（Deep vein thrombosis:DVT)病患都在增加。日本循環器學會2018年3月出版指引改訂版顯示確實在增加。

在日本發生VTE與地震有關，有許多災民住的地方毀了，住在很狹小地方，又缺少運動，加上，上了年紀，有不少發生血栓而死亡病例。這種情況主要為上了年紀，加上新陳代謝症候群，同時變成虛弱（Frailty）的話題，引起大眾注意。這種情形，日常生活活動（Activities of Daily Living：ADL)下降，病患缺少運動，同時高齡化癌症的發生也增加，癌痙增加，凝血功能障礙也跟著下降，因而容易發生血栓。也就是有很多因素，加上高齡化造成VTE增加。

談到血栓的形成，60年前就已知道有下列3種原因：

1.靜脈血的鬱血。

2.血管壁傷害，腹部炎症波及，或因治療，營養補給置放導管，而引起血管傷害。

3.血液凝血異常，現代做各種檢查，有時還找不到血液凝血異常原因，將來檢查進步，也許可以完全瞭解血液凝血異常的原因。

談到治療，視上述3種原因，屬於那一種，加以治療。

談到血管壁傷害，只要身體上任何部位發生炎症，都可能引起血管壁傷害，例如潰瘍性大腸炎，也可以引起血管壁傷害。

如果高齡者罹患DVT來看診時，不必做篩檢，因為有時找不到發生原因，應檢查為做上述3種原因，一面治療，一面尋找原因。

通常發生DVT病患，不能自發運動，同時較虛弱，在運動上，會有一種限制。普通人坐上去後，會來一個抖腳，或自由上廁所，這種行為有益健康，至少可以預防DVT。如果健康人坐上4~5小時，不可能不動，起碼會做足部動一下，屁股稍為移動位置，如此可以預防DVT。DVT的發生，坐上4~5小時，完全不動有關。

這種情形如同坐飛機經濟艙症候（Economy class syndrom）引起DVT。

實際上有很多高齡者，下肢有浮腫，下肢不易自由活動，有第二心臟的腓腸肌（Gastrocnemius muscle）就不能用，也因此，發生下肢浮腫，同時也是DVT發生原因。

談到血栓預防，使用藥物預防，可以簡單完成，實際上，不能這樣做。因為DVT沒有特異診斷。日本專家，對門診病患有下列2種情形：

1. 霍曼氏徵象（Homans' sign）

2. Loen Berg 徵象, 小腿肌肉(Calf muscle)使用，量血壓手套（Manchette）捲起加壓，如果這時，會有疼痛感覺為陽性反應。也可做簡易檢查，如果門診病患，可以用手壓迫小腿肌肉，如果病患有疼痛感覺，那就要注意，不能說為DVT，如果兩小腿都有這種情形，要特別小心。如果左右有差別更要注意。經治療後疼痛有改善，否則很可能會罹患DVT病患。同時可請病患日常自己檢查小腿肌肉。同時與 D-雙合蛋白（D-dimer）配合診療，如果有再發可能，D-dimer會升高，同時有小腿肌肉陽性反應。

開始治療使用抗凝血藥，要使用多久的問題。

這個問題是本分野一個很大課題。在指引，基本上使用3個月，就可停藥。

日本專家曾思考使用抗凝血藥，是否可使用減量及停藥方法。因為病例不多，只能靠有限經驗，實在很難做試驗。

另一方面，從指引，如果發生肺栓塞(Pulmonary embolism：PE)、DVT，都可引起D-dimer升高。如果正常範圍，可以否定VTE。可以利用這種情形，如果D-dimer正常，體內就不會發生新線溶。如沒有新的線溶，即使有DVT發生，可能不會發生PE的假說。這種病患使用超音波檢查，始終有DVT殘留。如果病患D-dimer正常，可能不會產生線溶活性，也許可以判斷不必繼續治療病患。

另一方面，VTE與心房顫動不同，在靜脈，如有活動性血栓，血栓量增加，因此，D-dimer也會升高。但是心房顫動與大腦栓塞，血栓量少，因此，D-dimer不會升高多見。如果發生VTE，會形成會影響身體血栓，因活性不大，加上血栓量不多，很可能在胸部被溶解，因此，日本專家並沒有另外，加以治療。

約在15年前按上述方法，使用Warfarin治療，然後將Warfarin減量，最後再停藥。如果減藥中D-dimer再度升高，將Warfarin增加劑量。如果治療時有2次升高D-dimer，病患要終身服用Warfarin。

使用Warfarin時，可以觀察Warfarin變化，加以停藥。但對直接型口服抗凝血藥物(Direct oral-anticoagulant： DOAC)不能觀察藥物動態，如上述做法，因為 DOAC停藥1日後就沒有藥效。如果會使用Warfarin醫師，在急性期使用DOAC，病情穩定後，改用Warfarin，視D-dimer變化，慢慢減Warfarin劑量，最後慢慢停藥。