談老年人的血糖控制－阿水

談到老年人的糖尿病增加得很快，而老年人的糖尿病和年青人的糖尿病本質上都沒有改變，治療的原則也沒有甚麼改變。首要就是控制血糖，以便防止糖尿病的合併症發生，進而抑制惡化。但是老年人，各器官的功能下降，同時有動脈硬化的合併症，因此在體力上和精神上都比年輕人稍為差，在控制血糖上這一點還是要特別注意。其它要注意的就是家族的關係、社會背景、經濟關係。

當然對老年人的糖尿病，控制血糖，不要規定得太嚴格，稍為鬆一點，除了上述原因，還有一點就是上了年紀的人通常都有幾種慢性病，而此類慢性病需要足夠的營養，才能對抗老年病。因此，如有糖尿病的老年人，還是要多吃一點，吃好一點，以便增強抵抗力，但這不是鼓勵老年人無限制的吃喝。

參考美國的老年醫學會的治療指引(Guidline)，對虛弱老年人，血糖檢查值，設定得比較高值，如HbAic為8%以下；但健康的老年人還是要保持HbAic為7%以下。日本對虛弱老年人的糖尿病保持HbAic為7.6%以下。

日本糖尿病學會的診療基準，在一般的成人HbA_IC為6.5%以下，空腹血糖130 mg/dl以下，稍為高一點；而老年人空腹血糖為140/dl以下，在HbA_IC日本的糖尿病學會會把血糖值設定得比較高一點，主要是老年人容易發生低血糖的問題。其次，雖然發生低血糖，會有警告的症狀，但老年人的反應比較遲鈍，被發現得慢，處理起來也較遲，同時老年人大多有進行性的動脈硬化，就會發生腦血管障礙、心肌梗塞、心律不整，終於發生暈倒，導致骨折或者慢性硬膜下血腫等致命的事故，因此老年人盡量避免低血糖。如果老年人的低血糖慢慢發生時，會出現好似失知症的症狀，其實那是老年人的低血糖的症狀，此點要注意。

談到老年人的失智症(Dementia)，按日本久山町的研究及鹿特丹研究(Rotterdam Study)結果顯示，糖尿病是失智症的危險因子。因此預防糖尿病的發作，或者好好控制血糖是很重要的。至於嚴重的低血糖會不會導致失智症，這個問題一直有爭議，直到追蹤觀察1萬7千個老年人的糖尿病，結果發現，發生低血糖的次數越多，越容易發生失智症。但最近的研究顯示，有失智症，因此血糖的控制不好才會引起低血糖。現在的看法是嚴重的低血糖，可能是失智症的原因，而有失知症也可以誘發低血糖。

最近常提出的話題就是在歐美對嚴格的控制血糖，不如針對如何預防心臟血管的發作的研究報告。從ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）試驗及VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)試驗結果顯示，對老年人做嚴格的血糖控制，死亡率反而會升高，而此類病患都是動脈硬化的高危險群，平均年齡稍為超過60歲，接近老年人。但是另一組ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)試驗，同樣做嚴格的血糖控制，死亡率並沒有升高，究竟問題出在那裏？從ACCORD試驗及VADT試驗，引起死亡率升高的原因是使用胰島素時，在短時間使用高劑量，因此在短時間就把血糖控制住，於是體重反而增加很快，其結果嚴重的低血糖的發生率也高。但與之對照的ADVANCE試驗，使用慢慢降低血糖的方法，如此，比較少發生嚴重的低血糖，同時體重也不會增加很快。由此點顯示，控制老年人的血糖要注意老年人的血管硬化，然後慢慢把血糖降下來。在臨床上注意腳部有沒有水腫，都是很重要的。

談到老年人口服糖尿病藥物，和年青人並沒有甚麼差別，但上了年紀的老年人，有的有慢性胃炎、肝功能衰退等，服用口服糖尿病藥會有不舒服的情形發生，那就只好改用胰島素注射。

談到日本老年醫學會治療指引，並沒有老年人糖尿病的治療指引。日本的老年醫學會認為老年人的糖尿病本質上和年青糖尿病並沒有甚麼差別，治療原則也是一樣。如果老年人除了糖尿病，其它身體的部份都算健康，還是可以使用強化胰島素療法。老年人的糖尿病，服用抗糖尿病的藥物Biguanide會有問題，在歐美認為即使就要是80歲的老年人，腎功能正常，都可使用，但使用顯影劑時，前後要停藥數日。在日本，其他的糖尿病口服藥，老年人照樣可以使用，不過就是要注意使用的劑量，最重要的是不要造成低血糖。其他糖尿病的藥物Metformin，可能會發生乳酸酸中毒(Lactic acidosis)，而Pioglitazone可能會引起心臟衰竭。談到Pioglitazone，最近有報告，對高齡婦女會引起骨質疏鬆，還是要小心使用，同時高齡糖尿病病患，有很多是心臟衰竭的潛在病患，因此，有時要測定BNP（B-Type Natriuretic Peptide, 也被稱為B型利鈉胜）是分子量小的心臟荷爾蒙，BNP在心室中製造，而且當心肌伸長或是壁張力異常的情況下會釋放到血液中，因此測量BNP的濃度可說是心臟衰竭早期診斷與治療很有價值的工具。