阿水

  2001年WHO為中心製作GOLD(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)的指導路線(Guidline)，推廣至全世界。從2010年12月中旬開始，日本醫師公會為中心，作成日本COPD （Chronic Obstructive Lung Disease)對策推進會議。主要目的就是因為COPD的治療，有不容易瞭解的，如何使其簡化，並使其容易實施。

    本來罹患COPD的病患大部份為老年人，因此可說有許多病患，惟一缺點就是沒有做到早期診斷。日本順天堂大學的福地教授所發表的統計資料顯示，在2001年罹患COPD的病患有530萬人，但實際被診斷為COPD的病患僅有20幾萬人，診斷率很低，那就是一個問題。發生診斷率低的原因就是診斷時要使用肺量計（Spirometry），一般醫療醫師（Primary care physician）多沒有好好使用肺量計來檢查，導致檢查病例，診斷的病例不高的原因。鼓勵一般醫療醫師能夠多加利用肺量計檢查病患。還有一個問題，一般醫療醫師使用肺量計時，並沒有好好地使用，這也就是發生問題的頸瓶。現在要鼓勵一般醫療醫師多利用肺量計，除了技術問題外，事先還要做吸入負荷試驗。做本試驗以前，先吸入氣管擴張劑，把狹窄的氣管擴張到最大的程度，才能判斷。如此一來必須做2次的肺量計的測試，增加很多醫師的麻煩，這也就是使得醫師望而却步。既然不易早期發現，那就沒有辨法早期治療。同時早期治療，使用的藥物大都吸入藥，也使得有的病患使用上的困難，如果像怯痰藥，是服用的病患比較簡單處理，但是吸入藥，一般病患都不習慣，連醫師指導起來也很費時間，因此對COPD的病患的治療並不是很順利的原因。

    其次談到COPD的病患急性惡化的問題，日本每年因COPD所消耗的費用約7,000億日圓，可說很膨大的醫藥費。而其中有6-7成的費用使用到COPD急性惡化的病患，大部份為住院病患。也就是說初發症狀為感冒，在其經過中症狀突然惡化而住院治療。本來看起來普通感冒，經治療2-3日後惡化，發生呼吸衰竭，因而需要氧氣療法，使用高價的抗生素，或使用監視器(Monitor)，有的甚至進入加護病房使用人工呼吸器，惡化到如此程度。所謂急性惡化，就是發病後，約半日就急速惡化。初期治療要在48小時，否則肺功能會很快的低下，如果治療不奏效，肺功能的低下情形會一直持續下去。例如有一位病患，在過年罹患感冒後急性惡化，發生呼吸困難，有許多病例持續到4月末到5月初（Golden Week）。雖然是急性惡化，變化也很多。如果是冬天，在其經過中，罹患感冒而惡化的情形也有，那就會使得病情更嚴重。這種病例經常發生住院，出院的情形。如果日常生活活動功能量表(Activity of daily living：ADL)低下，那就會變成長期躺在床上的病患。

    另外一個問題是，本疾患的合併症，最近也成為嚴重的話題。本疾患的合併症，其實應該說「併存症」，如缺血性心臟病、糖尿病、骨質疏鬆、頑固的胃潰瘍，憂鬱症。也就是許多慢性病和COPD併存，導致死因的一個原因。因此上了年紀的老年人，罹患很多慢性病，如能詳細檢查，也許還罹患COPD。例如腰痛的病患，對COPD的病患來說腰痛是頗為重要的問題，如果腰痛不能好好治療，就會形成不易咳嗽，痰容易積存在氣管裡，那就會造成COPD的急性惡化。另外缺血性心臟病、糖尿病、骨質疏鬆、頑固性的胃潰瘍、憂鬱症、逆流性食道炎等，加上有COPD，都會互相影響，造成惡化因子。

    其次談到教育與預後的問題，其實，禁煙是重要的一點，但是一般醫療醫師要推行禁煙有困難，因為日本健保有許多限制，不易推行禁煙教育，另外禁煙教育講得太嚕囌，病患不再來聽。因此，安定期的COPD的治療分為6個項目：第1，最重要的就是完全禁煙。第2，吸入藥要正確使用。第3，要做適當的運動，要保持能夠運動的狀況，不因有點喘就坐著不動。第4，指導補充營養，因為COPD嚴重時會瘦下去，指導補充營養，不至於瘦下去。第5，預防急性惡化，也就是罹患感冒時早期治療，同時平時要鼓勵接種肺炎球菌及流行性感冒疫苗。第6，教育病患能夠瞭解COPD，如此才有助於治療。

    談到急性惡化與早期治療要注意之點：早期診斷與早期治療有關，儘可能早期治療，效果會更好。其中最重要的就是禁煙，這方面就好請一般醫療醫師幫忙，因為病患多，COPD的病患還在輕症，在這種情形下要靠有限的呼吸道專科醫師來處理，幾乎不可能。其次就是COPD是老年人比較多，也許開始會到大醫院看病，後來走路會喘，就好到附近的醫療單位看病，也可說COPD與地區有密切關係的疾病，也就需要醫療聯繫。

　　目前醫療聯繫的進度，在日本有的地方做得相當不錯，那就是開業醫與地區醫院的聯繫。如果開業醫發現疑似COPD的病患可以轉介到地區醫院，做進一步的檢查，主要的就是做肺量計檢查，其次檢查「併存症」，此類病患常會罹患肺癌，因此要好好檢查肺癌。檢查後還要回到原來的開業醫師處繼續治療。換句話說，在地區醫院確定治療方針後，對病患在COPD方面做適當的教育，然後送回原來的診所。由原來的開業醫繼續給予治療。但有的病患在治療中也會因感冒而惡化，因此這時由開業醫來處理是最恰當。如果一點小感冒就要跑大醫院，對病患和大醫院都是一種負擔。但是如果負責的開業醫，對急性惡化的病患處理不了時，那就得轉介到原來檢查的地區醫院，如果好轉後再送回原來的開業醫師處。如此醫院和開業醫的功能要分清楚，使得地區醫療聯繫能夠徹底實施，這是對COPD的病患很重要的一件事。

    日本目前較積極的做法就是，以日本的醫師公會為中心，發展出COPD對策推進會，也就是地區上的開業醫和醫院聯繫，推進COPD對策，現在推行的還不錯。總之COPD的診療，在地區醫療聯繫是非常重要的問題。