阿水

談到消化道的顯性出血有吐血(Hematemesis)、黑便（Melena）、便血（Hematochezia），黑便是上消化道出血，血液經消化道後，變為黑色；便血是鮮紅色的便，主要是下部消化道出血，是大腸的出血。吐血、黑便通常為上消化道出血，檢查應從上消化道開始；血便是從下消化道引起，應從下消化道開始檢查。在檢查時，使用的是內視鏡，但是還要注意病患全身狀況，如果有休克的情況下，應先處理休克，等休克處理好後，再使用內視鏡檢查。

   對吐血病患，有時是很緊急，如果病患的循環動態的變化不是很嚴重，應優先使用內視鏡檢查止血。日本在1965年以前，對有吐血及黑便的病患，禁止使用內視鏡，但現在內視鏡的進步，只要病患的全身狀況允許，可以直接做內視鏡檢查。當內視鏡進入胃後，可以觀察到出血部位或有凝血，可使用付噴水器( Water jet) 的內視鏡，使用噴射水流，將胃裡的血液及凝血洗乾淨，可以觀察到出血點或出血的情形。如果是凝血的量多時，可利用內視鏡吸取，如此胃壁會看得更清楚，有利診斷。另一種是內視鏡的前端裝有透明頭罩（Hood），可將血液或凝血去除，並確保視野，這種方法也很有效。

   上消化道出血，按Forrest內視鏡出血的可分為下列3種：

Ⅰ. Active bleeding；Ⅰa,spurting bleeding Ⅰb,oozing bleeding。

Ⅱ.Recent Bleeding； Ⅱa,non-bleeding visible vessel Ⅱb,adherent blood clot black base。

Ⅲ. Non bleeding；lesion without stigmata of recent bleeding。

   上消化道出血，按臨床上的分類，可分為靜脈瘤性出血與非靜脈瘤性出血2種。靜脈瘤性出血，是從食道、胃靜脈瘤，是有肝功能障礙，就是罹患肝硬化的病患，因此要注意此方面的治療。另一方面非靜脈性出血，通常發生在胃及十二指腸的出血頻率較高。現代，因去除幽門桿菌的治療做得比較多，因此，出血性潰瘍病患逐漸減少。

   其次談到非靜脈瘤性出血，通常發生在胃及十二指腸出血的情形，比較多，這種情形是內視鏡止血的適應症。按Forrest的分類，Ⅰa,spurting bleeding為噴出性出血，是動脈破裂，有搏動性出血；Ⅰb,oozing bleeding，如泉水般湧出性出血。因此此類病患馬上要止血。

   Ⅱa,non-bleeding visible vessel，從內視鏡的觀察，是露出血管，但已凝血；Ⅱb,adherent blood clot black base有凝血或血餅付著，是止血狀態。Ⅱa和Ⅱb,在治療時，對內視鏡有止血把握的醫師來操作，否則容易再發生大出血。也就是在這種情況下，很容易引大出血，要慎重評估後，請有經驗的醫師處理。

   目前使用內視鏡的止血方法已很進步，常使用的有3種方法：

1.機械的止血，使用血管夾（Clip）止血，容易操作，血管夾的種類多種可以選擇，而且效果好。

2.可以在病床邊做局部的注射療法的優點，使用的是純酒精（Ethanol）局部注射療法，因純酒精有脫水凝固作用，可使血管收縮，形成血栓而止血。另一種是高張液食鹽水混合腎上腺素(Epinephrine)，稱為HSE。本劑有腎上腺素的血管收縮作用，高張液食鹽水使組織膨脹，使血管的類纖維素（Fibrinoid）變性，形成血栓後止血。雖然這兩種效果都不錯，但純酒精的局部注射要花時間，同時注射的量又不多，因此可能要注射好幾個部位，使用的劑量會變多，因而可能發生潰瘍，還是HSE比較好使用。

3.熱凝固療法，這是因為高周波凝固療法的設計（Devise）改善很多，因此較多使用氬氣血漿凝固止血( Argon plasma coaglulation:APC)止血。這種方法是使用氬氣（Argon gass）釋出及高週波電流的放電，可使組織表淺而廣泛的上血，對靜脈或毛細血管的止血很有幫助。

       最近對早期胃癌的內視鏡治療已有相當的進步，在這種進步中，技術改良中，有高週波止血鉗子，在消化道出血時，使用得很多。

      最近在消化道出血中，血便病例在增加，尤其是大腸出血病例在增加。2013年 5月，日本召開消化道內視鏡學會的討論會，其中提出，憩室出血病例及缺血性大腸炎出血病例增加很多，可能與高齡化社會有關。

      大腸憩室好發於盲腸至上行結腸及S狀結腸，憩室的壁變薄，因而血管破裂發生血便。缺血性大腸炎先是有腹痛而後發生血便，其臨床上各有特徵。缺血性大腸炎的發生原因目前還不十分清楚，通常會有粘膜的血流障礙，高齡者先有便秘，因此好發於左側結腸，同時容易發生於女性。另一種高齡者好發的原因是，可能服用抗凝血藥及抗血小板藥有關。

      談到診斷，吐血和黑便的上消化道出血，使用內視鏡檢查是第一選擇。但是血便，如果能夠做顯影CT(Computed tomography)的醫院還是使用顯影CT為第一選擇。但是日本醫學會認為，血便緊急大腸鏡病例檢查也在增加。同時也談到如果對吐血、黑便病例，並沒有緊急病例，或能自然治癒的病例，就會發生緊急大腸鏡的手術前的清潔灌腸如何處理的問題。最近的方法是首先做顯影CT，確認憩室出血的部位，或者缺血性大腸炎的所見的結腸壁肥厚的確定診斷，將其所見，加上血液的排出狀況，再加上全身狀況加以判斷，以便使用內視鏡止血的方法。談到缺血性大腸炎，使用內視鏡止血的適應症是較少。如果發生循環動態變化，緊急內視鏡的適應症時，如何處理清潔灌腸的問題，如果全身狀況不會太差，可以服用電解質灌洗瀉劑(Electrolyte lavage solution：PEG)內服，可使視野良好，診斷後也容易止血。憩室出血的止血方法是血管夾（Clip）止血為第一選擇。可使用內視鏡前端付有透明如透明的頭罩（Tip transparent hood for endoscopic hemostasis），可確保視野，可將有出血源頭的憩室吸入透明頭罩內，尋找出血的血管將其使用血管夾，夾住或者將憩室吸入透明頭罩內，反轉，使用血管夾固定也有效。注意內視鏡止血後的經過情形，可使用顯影CT，有的還有血管外漏出血影像，或者使用大腸鏡檢查，憩室有活動性出血，有血壓降低或休克的狀況。在這種情況，日本的醫學會建議使用鋇填充法，對再出血的預防有效。如果對嚴重出血病例，使用內視鏡止不住血，可用介入放射診療(Interrventional radiology:IVR)或轉換(Convert)外科手術。