阿水

談到骨質疏鬆症的治療，日本的指引（Guidline）於2011年出版，本指引是每5~6年會修改1次。但是自2000年的後半段，開始出現雙磷酸鹽（Bisphosphonate：BP）以外的藥物，同時雙磷酸鹽，由每日服用，改為每週服用，或每月服用1次。談到此類藥物，如何在臨床上活用的問題。還有目前有沒有要鑑別診斷的方法。

   最重要的一點就是，如此多的藥物如何活用，並不是Head to Head比較，彼此直接(head-to-head)的比較，而是每一種藥應有等級(Ranking)，再加以藥物的解說。

   談到如何診斷骨質疏鬆症，尤其是原發性骨質疏鬆症。首先要考慮到骨質疏鬆的病態，就是身高比起年青時候還要低，這是很重要的一點，因此，問診變成很重要，姿勢也會發生變化。如果有此類病患來門診，最好能做，測定骨密度的檢查。但骨密度的檢查，並不是任何醫院都可以做，可以轉診到能做骨密度的檢查的大醫院。最好能做到測定腰椎或大腿骨頸部的骨密度是很重要的。如果沒有測定骨密度的儀器，可以使用X光，照一張胸椎或腰椎，從片子可以觀察到椎體的高度，在中央部分、前方及後方會有很大的變化，如果是這種情形，沒有臨床症狀，還是要把它當著「壓迫性骨折」治療。如果病患有上述情形，有一處發生骨折，可能會發生連鎖的各種骨折。因此要做骨密度的檢查，並詳細加以評估，然後做鑑別診斷及藥物療法。

   其次談到骨代謝的標記（Marker），向來就廣用的鹼性磷酸酶（Alkaline Phosphatase：AP）中，對骨特異的骨型鹼性磷酸酶（BAP）為代表，對骨形成的情形也可作為參考。其它還有PINPⅠ型的斷端，可以評估骨芽細胞的機能。collagen的斷端Ⅰ型（PICP）、PICP的peptide（PINP）。如果要觀察，骨頭有多少骨質被溶解，可使用骨質流失指標NTX檢查Urinary Osteomark (NTX) Test。這種檢查血液中的濃度，通常是檢查小便，如果骨質吸收有強力的被抑制，其數值會比前值顯著的下降一半以上。因此可以瞭解，有無正確的治療及病患有沒有按時服藥，是一種治療的標記。

   談到續發性骨質疏鬆症中，重要的疾病，如內分泌疾病、癌症，與類固醇有關的疾病。談到類固醇，可以在問診時，問清楚，如何治療，如果內分泌疾病，從外觀上就知道，可知道某種程度。例如葛瑞夫茲氏症（Graves' disease）可從容貌的變化，尤其是庫欣氏症候群（Cushing's Syndrome）皮膚會變薄。有的疾病不容易從外表判斷，如原發性副甲狀機能亢進症，可以測定血液中的鈣或磷，都有幫助診斷。其它要鑑別的多發生骨髓腫，其疼痛比起原發性骨質疏鬆症的疼痛要嚴重得多，可以檢查Bence Jones protein作為診斷的參考。

   談到原發性骨質疏鬆症的治療，通常視年齡，加以治療。使用得比較多的是雙磷酸鹽製劑。但本劑最近成為一種話題，可能會造成顎骨壞死及非定型性骨折。因為雙磷酸鹽製劑，在我們身體裏本來不存在，而從口服或靜脈投予，可能長期使用後會造成殘留效果，同時還有不知道其原因，而造成的後果。因為使用10~20年後發生，曾發生顎骨壞死及非定型性骨折。究竟使用多久，才不會發生骨折，還有不明之處。

   通常在臨床上停經前後，很少使用雙磷酸鹽，可以使用荷爾蒙補充療法（Hormone replacement therapy：HRT）的女性荷爾蒙，可以補充骨的缺失。可使用貼藥，補充女性荷爾蒙。停經後，過了60歲，可以選用（Selective estrogen receptor modulator ：SERM）有選擇性的Estrogen受體，Evista、Viviant等藥物，可以選擇使用。到了70歲以後，椎體骨折的頻率會升高、大腿骨及大腿骨頸部骨折的頻率，都會升高。這時候使用雙磷酸鹽較理想。

   最近新推出活性型維他命D2製劑Edirol、甲狀旁腺功能減退症簡稱甲旁減（Parathyroid hormone：PTH）製劑，都有其專一的作用機轉，尤其是PTH製劑，可以製造新的骨頭，因此可以降低骨折的危險。對類固醇引起的骨質疏鬆也有效。但推出2年，研究時間很短（Timespan），對骨折有危險的病患的使用，還是有益處。

   對新的活性型維他命D2製劑，有報告指出，對橈骨遠端的骨折可以降低很多。本劑在骨代謝方面，有抑制骨吸收，可稍為增加骨的形成，因此對高齡者，因骨代謝比較差的人還是有幫助。

   從醫療經濟的立場而論，上述藥物，不要合併使用。如雙磷酸鹽與Edirol，其作用機轉近似，因此，在國際上均認為不要合併使用。可以使用SERM一段時間後，改用新的活性型維他命D2製劑。或者使用雙磷酸鹽後，改用PTH製劑，或其它的製劑。如果在換藥的中間，可使用，基本使用的藥物，比較安全性高的，從前曾使用過的Alfacalcidol低劑量。

   高齡者常有好幾種慢性病，如高血壓、糖尿病、皮膚病等，使用最少的藥物，而且適當的時期，使用合適的藥物。

   目前雙磷酸鹽製劑有1日服用1 次，有1週服用 1 次，有1個月服用 1次。在使用上，服用本劑時，要使用開水180ml同時服用。目前日本使用1個月服用 1次的比較多。但是本來每日服用，或每週服用1 次的病患因習慣了，就維持原來的服用方法。通常內服藥物的時間，是在3~5年，可以停藥，檢查體內積蓄本劑有多少，可使用NTX檢查。如果代謝一直被抑制，或有新的骨頭增生，視情況再選擇其它藥物。