阿水

 在降血壓時，使用包括利尿劑，還有3種降壓劑，仍然不能把血壓降下來時稱為有抵抗性高血壓。但是日本的情形是，因為使用利尿劑較少有關，實際臨床上，使用3種降壓劑，仍然不能把血壓降下來，或者要使用4種以上的降壓劑，才能降下血壓時，就可稱為有抵抗性高血壓。另外病患的服藥順從性不好，或者不正確的測定血壓的方法，使得血壓沒有辦法達到預定目標，為一種管理不良，或者稱為偽治療抵抗性高血壓，但在日常診療上，都應把此類病患，歸類為治療抵抗性高血壓。

   目前日本的醫師比較喜歡使用鈣拮抗劑與RAS系藥物，反而利尿劑使用得較少。而且使用3種降壓劑治療降壓的情形不多。日本的醫師使用第3劑的降壓劑，常選用，α1阻斷劑或β阻斷劑。但是歐美的醫師，一開始選用降壓劑，都是選用利尿劑的情形比較多。日本高血壓醫學會的指引指出，只要使用3種降壓劑，不能控制血壓的病患，稱為治療有抵抗性高血壓。

   目前日本的Thazide系利尿劑1錠的劑量，較從前有減少劑量，因此可以使用小劑量的利尿劑作為降壓劑，同時還有小劑量利尿劑的配合劑，因此日本使用利尿劑的頻率確實有在增加。如果使用其它降壓劑不能把血壓降下來時，應追加利尿劑。

   談到日本的病患不能把血壓降到140/90mmHg以下的可能有1~2成。在美國研究發現，使用3種降壓劑，並不能把血壓降到140/90mmHg以下，或者，要使用4種以上，才能控制血壓的病患，占高血壓病患的13%。

   其發生原因，能夠瞭解發生原因，為解決問題的第一步。其中有測定血壓的問題，日本的指引指明，在診察室測定血壓時，兩腳要放在地上，背要靠椅背上，連續測定2次血壓，其相差，不滿5mmHg時的平均值。其實日本多數病患並沒有照上述方法測定血壓。在歐美的研究，按指引的方法測定血壓，比平常測定血壓低10~16mmHg的報告。家庭血壓的測定時，不能在寒冷的室內測壓，不能蓋著棉被有尿意時測壓，也不能準備早餐後測壓。另外肥胖的病患測定血壓時，要使用合適的測血壓布袖袋（Cuff）。白袍高血壓，有時要使用降壓劑控制，有時會有困難，有的會變成有抵抗性的高血壓。如果，家庭血壓並不高，又沒有心臟血管的障礙，可以不使用降壓劑，追蹤觀察即可。其它還有生活習慣的問題，食鹽攝取過多、喝酒過量、肥胖及與此有關的睡眠時無呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Syndrome：OSAS）都可能做成抵抗性的高血壓的重要原因，尤其是OSAS會做成抵抗性高血壓的主要原因。

   改善生活習慣，只能降低血壓4~8mmHg，因此要達到降壓的目的可說很困難。但是改善生治習慣，在藥物治療中，仍然很重要。服藥的順從性也有問題，將4週的藥當5週服完，也是發生抵抗性的高血壓的重要原因。據報告，日本的高血壓的病患，每個月，可能會有1次忘記服藥，尤其是週末有1次的病患忘記服藥。

   遵守順從性（Adherence）的問題是很重要，但在臨床上不易做到。如果不按時服藥的病患，在診察室能夠診斷的，可能只有40%以下。如果藥局、掛號處以及護士，能夠向病患提到服藥的注意情形，可能對服藥會有幫助。同時能夠瞭解為何病患不能按時服藥，如果知道後就有對策。在歐洲的高血壓醫學會的指引寫明，如果病患不遵守服藥，是預後不良最重要的原因。如果服用藥物後血壓降不下來，也有的病患自己罹患高血壓，但不服藥的也有，或者不定期服藥的也有，都會使得高血壓惡化。

   有的病患也會對藥物的副作用擔心，因此事先醫師宜向病患說明，藥物的副作用。降壓劑共通的副作用，站起來會頭暈，這時應當慢慢站起來；飲酒後不能用冷水沖洗；另外服用利尿劑會使尿酸值升高，鉀低下；β阻斷劑引起徐脈；ACE ARB 會引起的腎機能低下或惡化，都要告知病患，同時服藥後要按時檢查，就會沒有事。目前所使用的降壓劑的副作用並不嚴重，如不服用降壓劑，其後果會變得更嚴重，使病患瞭解高血壓服藥的重要性。

   病患也會對治療有惰性(Inertia)，不希望醫師增加藥物，但是如果不把血壓降下來，就不能達到治療高血壓的目的。此點要請病患充分瞭解。如果降壓的目標達成率，會影響到預後，也就是會成為治療抵抗性高血壓的一種解決問題的方法，也是日常診療的一種試金石。

   目前的做法是，不增加藥的顆粒的數目，而使用配合劑，如此一來增加藥的數目，但藥的顆粒並沒有增加，這樣既經濟，同時病患的服藥順從性也會改善，也是改善順從性的一種好方法。多數高血壓病患，常會有脂質異常、糖尿病、高尿酸血症。總的來說，如果能夠做到病患服藥的順從性，以及降低醫療費用的問題，將對終身的醫療會有幫助。又因，除白袍高血壓外，治療抵抗性高血壓，置之不理，預後一定不良，在適當的時期，應轉診到高血壓專科醫師處檢查治療。