談日本家族性高膽固醇血症－阿水

日本對家族性高膽固醇血症（Familial hypercholesterolemia：FH）簡稱為FH。研究中心有[國立循環器病研究中心]及金澤大學。

首先談到FH診斷率（Diagnostic rate），為何診斷率會很低的問題。

因為FH的異形合子（ Heterozygous）發生率，曾經為500人中，有1人。現在是200~300人中，有1人。日本約有30~50萬潛伏病患。也就是診斷率很低，為提高其診斷率，這是醫師的課題。FH為LDL受體異常，使得LDL膽固醇，比正常人，倍數增加。

除LDL受體異常外，日本還發現有下列異常：

1.因基因突變，產生PCSK9蛋白質，過度作用，因而破壞LDL受體，

2.ApoB，回到肝臟時，作為配體（Ligand），發生變性，這種情形，日本沒有。

FH以外，高膽固醇血症與FH不同之處，就是在胎兒時，LDL膽固醇就會很高，動脈硬化，冠狀動脈疾病，會提早10~20年發生。急性冠症候群`5~10%為FH。對公共衛生學，產生很大的衝擊（Impact）。

對於心肌梗塞，年青時就發作，為何，很多FH病患年青時沒被發現的問題。因為對於FH，的認識不夠。最近新藥推出後，才慢慢瞭解FH。從前診斷率為1%，現可能提高，可能有下列2種原因：

1.健康檢查時發現膽固醇過高，馬上投予Statin，錯失檢查FH的機會。

2.當病患，罹患心肌梗塞時，LDL膽固醇會短暫下降，因而遺漏診斷。

FH的異形合子（Heterozygous），其中正常LDL基因還有1個，因此Statin效果，較明顯，因而，對FH，就會疏忽。

從前對於FH的異形合子（ Heterozygous）治療，Statin為基本治療藥，再加Ezetimibe治療。最近推出新藥為注射藥，為PCSK9阻礙劑的注射藥。本劑的效果很好，主要機轉為從肝臟吸收血液中LDL回收。

其次談到南美巴西（Brazil）有一位專家解釋有關家族性高膽固醇血症（Familial hypercholesterolemia：FH）情形：同樣，對FH診斷率還是很低，尤其很多是從中近東移民過來，尤其是巴西南部，100人中，有1人為FH的異形合子（ Heterozygous）的區域（Zone）。因為有心肌梗塞，來醫院治療，當時檢測血液，都不是很高，因此，不會懷疑為FH。這時最重要詢問家族病史。如果有家族病史，跟腱(Achilles tendon)會腫脹，男性在20~30歲，女性在40~50歲發生心肌梗塞家族病史，如有這種情形，應鼓勵病患留下來，進一步檢查。

PCSK9阻礙劑在巴西也在使用。巴西沒有健保，醫藥費自費，而PCSK9阻礙劑，1針500美金，1個月注射2次，醫藥費，要1, 000美金，多數巴西人負擔不起。反觀日本有健保，病患負擔3成醫藥費，約1 萬5,000日圓。

剛才提到FH的異形合子（ Heterozygous），還有FH的同型合子Homologous），這種病患，很可能膽固醇會很高。日本罹患人數為17萬人中有1 人，共約有 1,000人。如果LDL受體與PCSK9兩者有穾變的Double hetero 臨床上會有同型合子表現，如果此類病人，能夠加在一起，可能使人數會更多。因為同型合子有多種，因此LDL變化很大，由300mg/ dL ~1,000 mg/dL。此類病患在20歲，開始發生心肌梗塞，如果不治療，很難活到30歲。

談到FH的同型合子的治療，因為Statin有效，因此，一定要使用Statin，如果再加上PCSK9阻礙劑，而PCSK9阻礙劑效果不明顯，可改用MTP9阻礙劑，這是新藥，商名為Lomitapide，本劑不經LDL機轉，而發生作用，這也是很有效的藥物。但真嚴重同型合子病患，沒有有效治療藥，因此，使透析及分離（Apheresis），分離雖然效果好，可能終身使用。如果有好的藥物治療，Apheresis就不必做那麼多，生活品質就會改善。