談日本高血壓的急症對策 @ 阿水

談到高血壓的急症，英文為Hypertensive emergency。血壓會升得很高，如180/120mmHg以上，會引起器官障礙急性進行的病態。同樣有這樣高的血壓，但不會引起器官障礙為高血壓緊迫症（Hypertensive urgency）。

目前有人在自家量血壓，單是血壓高，並不是緊急症，重點是會快速引起器官障礙。最典型的就是合併有腦症、意識障礙、頭痛、噁心嘔吐及痙攣等症狀。如果合併有胸痛，可能是剝離性動脈瘤、心肌梗塞、狹心症等也會合併有高血壓。如果有合併器官障礙的高血壓，有必要緊急降血壓。視情況，有的要緊急住院點滴治療的病患為高血壓的急症。如果用不到緊急住院點滴治療的病患，使用口服藥就能治療的，為高血壓緊迫症。

從前分為惡性高血壓的A型及B型，B型就是高血壓緊迫症，就是沒有乳頭浮腫的病患。因為此類病患，治療的急迫性都不一樣，必要時，要送到大醫院治療。

談到診斷，主要就是檢查血液，如腎功能慢慢惡化，尿出現多量的蛋白，胸部X光及心電圖，有意義的不正常，或者有心臟衰竭的徵候，都可作為有進行性的器官障礙的診斷，如有這種情形要急送專科醫院。

在此類疾病中比較常見的就是，一般所說的惡性高血壓，這在高血壓的指引，屬於緊急病例，為KW 4度。做眼底檢查，想要立刻做，有時會有困難，如果發現有乳頭浮腫，那就要緊急處理。血壓非常高，有腦中風的半身麻痺。此類病患做MRI的檢查時，在頭頂~後頭葉的白質部部分的血管有浮腫，也就是RPL(Reversible Posterior Leukoencephalopathy)在這種情況下，有必要把血壓降下來。MRI馬上要照射是每一個醫院都能做得到，但是本疾患的治療和中風及麻痺的治療不大一樣，血壓很高時，如220/120mmHg以上時，要把血壓降下來，這就與腦症的緊急度不同。如果是高血壓腦症，在2~3小時，要降血壓25%，因此兩者要做鑑別診斷。

   另一種，要立刻降血壓的有急性主動脈性剝離，這要緊急的降血壓。雖然上行主動脈與下行主動脈的剝離是不一樣，但都要做降血壓為基本的治療。同時在狹心症及心肌梗塞，血壓特別高時，同樣要緊急的降血壓。褐色細胞腫，可能會引起危機 （Crisis），因此同樣要把血壓降下來。

談到高血壓的緊急症的對策，就是最初1小時內，要降血壓25%，通常治療的藥物為靜注為原則。因為靜注，使用的是觀血的鑑測，此點對開業醫師可能會有困難，因此應送到專科醫院治療為原則。常要花2~6小時，把血壓降到160/100~110mmHg的程度。

同時，對惡性高血壓，如果沒有乳頭浮腫，可視為高血壓緊迫症，如果是有乳頭浮腫，也同樣，使用口服藥治療1~2日，將血壓降到160/100mmHg左右。

談到點滴用的降壓劇，日本用的比較多的是鈣拮抗劑的Nicardipine的靜注藥。在國外使用得比較多的是Nitroprusside，在國外是有名的藥物，但在日本使用得不多。還有視症狀，如果是狹心症或者是心肌梗塞，可以選用Nitro系的靜注藥。這時要經常測量血壓，最好能夠測定動脈血壓。因此對此類病患處理起來，可說並不輕鬆，對鑑別診斷是很重要，重點就是要判定有進行性的器官障礙。最好有從前檢查的資料和現在的檢查資料作為比對參考，如果是單是現在的檢查資料有時很難作判斷。如果判斷困難時，可以早一點使用降壓劑，先把血壓降下來，為治療原則。通常談到惡性高血壓，有腎功能的慢慢惡化。最初使用鈣拮抗劑的口服藥，如果有效再加RAS系的抗壓劑，先使用小劑量，同時注意血壓及腎功能的變化。如果使用利尿劑，注意會引起脫水的問題，因此要小心使用。如有心臟衰竭時，要合併使用環利尿劑(Loop dieuretic)多。通常日本的醫師習慣上喜歡用上鈣拮抗劑，但是這時禁忌使用Nilvaldipine膠囊。因為本劑會降血壓，但會有反跳（Rebound）的現象出現，就是突然間血壓會升高。因此使用藥物時，不要使用長效型的藥物，應使用中效型的藥物。降到某一程度後再改用RAS抑制藥。