談日本高血壓治療指引2014年有何變化的問題 @ 阿水

JSH2009年( The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension) 的指引（Guidlines）與JSH2014的指引比較，共有46點已修改，茲把它整理為3大項目。

其中的1個項目就是家庭血壓的測定及評估。第2個項目就是，自2009年，日本已推出降血壓的合劑或配合劑，如何選擇使用的方法。第3個項目就是，母親在服藥中哺乳的問題。

首先談到第一個項目，家庭血壓與24小時血壓也有關係。從各種的研究數值顯示，在醫院測定的血壓，不如家庭血壓及ABPM，對心臟血管疾病的關係比較大，換句話說，家庭血壓比醫院測定的血壓較有參考價值。這次參考歐美的做法，在家早晚測定一次血壓，採用其平均值，這是這一次的修改部門。也就是早晨起床後，測定一次血壓，睡前再測定一次血壓，原則上測定2次後，採用其平均值。如果病患的家庭血壓就測定一次，仍然可以採用。有的病患在家測定血壓，其數值相差太遠，又再測一次，共測定3次，可以把3次的平均值，同樣可以採用，這是這次指引的修訂。

談到24小時的血壓（ABPM）的測定，約每1小時要測定1次血壓，共要測定血壓24次，可能測量次數過多，但是這次改訂的就是，ABPM最可靠，其次為家庭血壓，醫院診所的測定血壓排第三。

如果在醫院測定血壓，會比較高，要如何篩檢的問題。因為要診斷高血壓是很重要的事。重要的就把它分出型態，原因不明的高血壓有5~10%，是否續發生的高血壓。如果知道原因，尤其是內分泌的疾病，要摘除腫瘤後治療高血壓。如果腎性高血壓，重點要放在腎臟治療。因此變成，續發性高血壓的除外是很重要。

現在是高齡者的高血壓在增加，腎血管性高血壓也在增加，對腎血管性高血壓，要做超音波檢查、使用多普勒超音（Doppler）檢查，可信度很高，因這次改為此類病患的檢查，以超音波為第一優先。通常在門診，檢查比較麻煩的就是檢查內分泌高血壓的病患時，如何抽血檢查的問題。尤其是Renin angiotensin、 Aldsteron的檢查時，站起來或走路時會升高。在醫院躺下2小時，後始抽血為原則。如果在診察室，包括坐位，30分鐘安靜後測定，如果檢查的數值很高，就轉診到專科醫院做進一步的檢查。

其次談到減鹽飲食，目前比從前減少許多，現在日本平均攝取的食鹽，每日平均為10公克，但標準是6公克，距標準還有一段距離。日本的高血壓減鹽委員會建議，日本人普遍喜歡吃較鹹的食物，因此要與媒體連繫，還要與保健師，做健康檢查的人員，大家合力宣導，減鹽飲食的重要。同時政府在這方面也要加強宣導。如此才能做到日本減鹽飲食的效果。有一點很重要的就是日本有的食品並沒有標示鹽的含量，因此要請厚生勞動省，下令在食品上註明鹽的含量。

目前全世界的降壓目標已沒有規定得那樣嚴格，尤其是今年歐洲的高血壓學會的規定，所有高血壓的病患，降壓目標值為140/90mmHg以下。例外，糖尿病的低的血壓，要降到85mmHg以下，高齡者80歲以上，高的血壓可降到150 mmHg以下。同時降血壓的藥物，有5種，可以使用任何一種降血壓，降到140/90mmHg以下即可。

但是日本，為了預防中風，對高危險群的病患，要設定更嚴格的降壓目標值，此點與歐美的不一樣。如果糖尿病合併有高血壓，CKD合併有蛋白尿(十)，要把血壓維持在130/80mmHg，這是日本與歐美不同點。原來日本對75歲以上的後期高齡者，採用中間目標值，高的血壓可降到150 mmHg以下，訂得稍為高一點。這個證據( Evidence) 與HYVET或日本的 JATOS、VALISH的研究結果符合。本次是歐美提高到，高的血壓為150 mmHg以下，日本也是同樣對75歲以上的老年人，將高的血壓訂於150 mmHg以下。但是病患能夠容忍高的血壓定於140 mmHg以下，則發生腦中風的病患會少一點。如果病患的血壓控制目前在140 mmHg以下，那就維持這個目標值，不必刻意提高到150 mmHg。