談日本慢性腎臟病－阿水

談到腎臟病合併有酸中毒（Acidosis）的病患，其機轉如何發生的問題。主要是有機酸的蓄積，引起負離子間隙（Anion Gap）的開大性的代謝性酸中毒，還有細尿管的機能障礙併發的細尿管性酸中毒，這是並沒有負離子間隙的開大性的代謝性酸中毒，上述兩種混合造成酸中毒。結果因為是酸中毒的狀況下，鉀容易升高。當鉀升高時，就會發生危險的心律不整心臟血管系的合併症。如果長期持續發生酸中毒，骨的緩衝系統會開始作用，骨會開始溶解，對骨代謝有不良的影響。酸中毒也會引起腎臟功能的惡化，其中一個原因就是酸中毒持續下去後，內皮素(Endothelin)的產生會增加，另外酸中毒，使得氨氣（Ammonia）排泄在細尿管內增加，使尿液的含有補體成分C₃使其氨基化反應（Amidation reaction）後變成活性，補體的異常的活性在細尿管腔發生，導致細尿管障礙。因為有這樣的機轉，酸中毒會引起腎功能惡化，就有把它治療才是重要的。

代謝性碳酸氫（Bicarbonate）酸中毒時，碳酸氫的濃度會降低，二氧化碳（CO₂）也會降低。

其次談到負離子間隙（Anion Gap），就是從鈉減氯的濃度與碳酸氫的濃度，正常值在12前後，如果有機酸在體內積蓄，其差就會越來越大。

因為碳酸氫（Bicarbonate）酸中毒，對腎臟功能有害，因此對酸中毒，也是要加以管理。

酸中毒可以導致慢性腎臟病惡化，甚至死亡，如果能夠改善酸中毒，也可以抑制慢性腎臟病惡化。

談到如何分清慢性腎臟病有無酸中毒，最正確的方法就是做血液氣體分析，直接測定碳酸氫的濃度。但是檢查時要注意，就是抽完血後，放在一旁太久，因血液中的白血球或紅血球的代謝，碳酸氫的濃度會改變。因此抽完血後，在30分鐘以內，如果是冷藏，要在1小時內檢查完畢。如果在醫院外要檢查，可能會有困難。

另有一種代替的方法就是，求出離子間隙的方法，但這個方法對於負離子間隙正常型的代謝性酸中毒的診斷，可能會出現困難，但還是可以推測，因有機酸的積蓄，可以推測負離子間隙擴大。

談到酸中毒的治療是使用碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate），其中有鈉的成分。腎臟病進行到某一程度後體液量會過剩，嚴重病例可能會引起心臟衰竭，照例要限制鈉的攝取，但還要使用碳酸氫鈉，是有矛盾。1公克的蘇打，含有鈉0.27公克，如果換算為食鹽，含有0.7公克，因此要注意體液量，開處方是很重要的。經治療後的病患，負離子間隙會變小，近於12。如果能夠做血液氣體分析，這時碳酸氫的濃度變小，可能是近24。用這樣的方法去判斷，較為正確。

談到高齡者的慢性腎臟病，會隨年齡的增長，GFR（Glomerular filtration rate）也會降下來。這時要如何治療，必要時，何時轉介到專科醫師的問題。如果有引起慢性腎臟病的高血壓或脂質異常症，就要針對其治療，治療要積極治療。另外如有貧血也要積極治療。

慢性腎臟病如有高血壓，其降壓的目標值為130/80mmHg，但是降壓時，不要把血壓降得太低，因此，經常要詢問病患會不會發生站起來時頭暈的問題。對本病患的降壓劑，如果有併發糖尿病，要使用RAS（Renin-angiotensin）系阻滯藥。如果沒有合併糖尿病的慢性腎臟病患，同時沒有蛋白尿，可以使用任何一種降壓劑。如果有蛋白尿的病患一定要使用RAS系阻滯藥。

談到貧血的治療，如果是透析前，血色素為11~13公克／dl為目標值，或檢查2次都在11公克／dl以下時，要使用Erythropoietin治療，最近推出，長效型的Erythropoietin，如Nesp或Mircera，使用起來效果會更好。高齡者不像年青人，那樣工作，因此，貧血的標準，可以稍為降低一點。