談日本小兒過敏性疾病－阿水

本文主要是談到小兒過敏性疾病所使用的白三烯受體拮抗劑（Leukotriene receptor antagonist：LTRA）。本劑是10年前推出，是很普遍使用的藥物。Leukotriene與組織胺一樣，會使支氣管平滑肌強有力收縮的藥物。其作用的強度較組織胺強1,000倍，其中Cystein Leukotriene的Leukotriene C4及D4，對支氣管平滑肌具有很強的收縮作用，這就是支氣管性氣喘發生的原因，而LTRA就是一種拮抗劑。

談到Leukotriene分泌的細胞，主要是炎症細胞，嗜酸性球（Eosinophils）及肥大細胞( Mast cell)均屬於此類細胞。當此類細胞分泌Leukotriene後就會與受體結合，發生氣喘作用。

談到使用LTRA的適應症，日本的健保使用於支氣管性氣喘，目前商品為Montelukast及Pranlukast，Pranlukast還可使用於小兒過敏性鼻炎，尤其是對鼻塞的效果特別好，因為有2種，可視年齡來使用。

談到這2種藥物如何使用的問題，因為這2種都是內服藥，而且小兒也容易吞進去，因此1歲的幼兒也能輕易吞進去，可以從輕症的病患開始治療。依據指引(Guidline)，主要是使用於Step1及Step2的小兒病患。如果是門診小兒氣喘病患而論，Step1就是間歇型氣喘，1年有數次的發作，Step2是每月有3次以下的發作，屬於輕症持續型。如果是中度持續型以上，那就要使用吸入性的類固醇。如果中度氣喘以上病患，如不使用藥物治療，氣喘會持續下去。

談到LTRA的詳細內服情形，吸入性的類固醇藥物和LTRA，都是屬於預防和控制(Controller)的藥物，可以長期使用的藥物，同時有即效性。本來使用本劑的觀念，就是要長期使用，慢慢的把炎症抑制下來。小兒的氣喘與季節很有關係，因此有時候發作的次數多，有時候發作的次數少，按指引應當繼績使用3個月後，視情況，再開始減少劑量。如果使用Montelukast，因1日服用1次，因此，可以立刻停藥；如果是服用Pranlukast，因為1日服用2次，因此，可改為1日服用1次，然後，過了幾天後視情況沒有變化，再停藥。LTRA的停藥，可說是模稜兩可、難以抉擇（Fuzzy）。也就是說，有的醫師，即使好轉，還要繼續用藥；有的醫師，看到小兒氣喘病患好轉後，就馬上停藥的也有。

談到LTRA的副作用，可說很少，是安全性很高的藥物。因為副作用很少，通常醫師使用時，使用時間會較長。剛才提到的治療方式是幼兒的氣喘的治療方式，如果是6~15歲，如罹患中度的氣喘，比較頑固的氣喘，那就得優先使用吸入性類固醇。在這種情況下，並不是LTRA無效，若要把炎症澈底控制，再加上年齡關係，還是要偏重於使用吸入性類固醇。

談到年齡較小的幼兒，使用吸入性的類固醇，因為目前可使用噴霧器（Nebulizers），對較小的小兒也可使用。另有吸入補助器具，小兒用的取間隔的裝置（Spacer），使小兒將藥物吸入。但有一個問題是，有的小兒不喜歡這樣的治療，因此醫師就會選擇內服藥LTRA。如果病患進入Step3的治療，上述方法作為基本的治療，另外一種為附加治療（Add‐ons）也就是類固醇的吸入，加上LTRA的服用。雖然兩種藥都有抗炎症效果，但是具有不同的抗炎症效果，此兩種藥物合併使用後，效果會更好。

Step4的治療為重度的持續型的氣喘的治療，使用的藥物為LTRA十長效性的β2興奮藥(LABA)十吸入類固醇。如果症狀改善後，即Step down，只保留LTRA繼續使用，其它的藥物停止使用。在停藥時，也會出現一個問題，有的病患症狀改善後，本來使用3種藥，症狀改善後要停止使用其中2種藥，保留其中1種藥，有的小兒喜歡保留LTRA，有的小兒喜歡保留吸入類固醇，這種情形會增加醫師的麻煩。在這種情形下，要多詢問母親，關於使用氣喘藥的情形，有的病患不喜歡吸入類固醇，有的小兒不喜歡服藥的情形都會有。但LTRA有一種適合與不適合的問題（相性），對有的病患特別有效。

談到Leukotriene與嗜酸球與IgE的關係，關係不大。除了引起氣喘的Leukotriene以外還有，Prostaglandine也會引起氣喘，這種情形占氣喘病的比例僅有數%。目前全世界有許多專家在研究，由Leukotriene合成的5-脂加氧酶（5-Lipoxygenase）與基因多型性（Genetic polymorphism）有關，因此，LTRA的效果與基因多型性有關。從臨床觀察，對病患有長期的氣管炎症病患，或者氣喘比較嚴重的病患，使用類固醇吸入劑，效果較好的結論，但是要注意的就是其中也有個人的差別。因為LTRA副作用很少，對氣喘病患可以先使用看看。LTRA的治療效果，對有的病患特別明顯，如運動誘發性氣喘，使用半日後就會有明顯的效果出現。但是對3歲以下的小兒，包括Non atopy type及容易引起單純的喘嗚的病患，效果就會比較差。但是，如果 IgE Dependent的病患，效果就會比較明顯。