談日本妊娠時家族性高膽固醇血症的治療 @ 阿水

本文是有一位開業醫師提出問題，請一位醫學院教授解答。

病例：26歲女性，有家族性高膽固醇血症的病患，9歲時，血液檢查結果TC 517mg/dl、HDL 81mg/dl、LDL 408mg/dl、TG 140mg/dl、動脈硬化指數5.1。

目前服用Atorvastatin每日20mg，最近的血液檢查結果，TC281mg/dl、HDL 83mg/dl、LDL 195mg/dl、TG 55mg/dl。Statin系統的藥物在妊娠時，禁止使用，將來這位小姐結了婚後，如何選擇藥物治療家族性高膽固醇血症的問題。

討論：談到家族性高膽固醇血症（Familial hypercholesterolemia：FH），簡稱FH。一般有常染色體優性遺傳，顯著的高膽固醇血症及有肌鍵的黃色腫為特徵。因為是高膽固醇血症的關係，會發生早發生的冠狀動脈疾病。

本疾患是LDL受體，基因異常的優性的疾病。從前被認為是LDL受體異常；最近認為PCSK9，由分解LDL受體有關的蛋機能亢進的突變，引起FH的表現型。

談到同樣疾病，在膽固醇值和臨床症狀會有多少不同，因此總膽固醇和LDL-C的差別問題。在異形配子（Heterozygous）有異常基因只有一種的病患，其平均總膽固酵值（TC）為340mg/dl，LDL-C為270 mg/dl，LDL-C比普通人高出一倍以上。

談到異形配子（Heterozygous）的發生率，為500人中有1人，其中單一遺傳性疾病中是最多的，最近發現有突變的PCSK9的基因異常，基因分析技術的提升，因此，發生率可能是200人中有1人。

在日本的北陸地區從前的檢查數據，發生頻率較高，但是最近的統計顯示，FH的病例在減少，那是甚麼原因的問題。其原因就是使用Statins療法進步的關，只要有膽固醇過高的病患，醫師就會開出Statins加以治療，因此FH的病患也隨著降低。通常FH的病患比起一般的高膽固醇血症的病患，對冠狀動脈疾病，可以說是高危險。

談到FH病患的診斷，如果是LDL-C 160mg/dl以上時，就有可能是，這時

觸摸其跟腱（Achilles' tendon）可能有發炎，也就是跟腱炎(Achilles Tendonitis)，如果有懷疑，照一張X光片，可以確認FH。

雖然FH有家族性，但實際臨床上要追蹤，並不那麼容易。在FH的病患中約有3~4成並不會發生Achilles' tendon跟腱肥厚。這種情形之下，還是要依賴家族病史加以診斷。可以詢問雙親、兄弟、子女有無病患本身有同樣的遺傳性疾病，如果這種詢問法病患無法回答時，可詢問有無心肌梗塞的病患，或者猝死的病患，詢問的方法稍為改變一下就會有結果。

談到本病例，為26歲女性，9歲時，血液檢查結果，TC 517mg/dl、HDL 81mg/dl稍為高，而LDL-C195mg/dl是很高。從檢查數字，可認為很嚴重。剛才提到的異形配子（Heterozygous）的平均LDL-C為270 mg/dl，已超過LDL-C 100mg/dl，從前就稱為嚴重的Hetero。最近發現，在此類病患中，有LDL受體及PCSK9異常的雙重異合子（Double heterozygote）的病患，本病患很可能就是雙重異合子（Double heterozygote）病患。通常膽固醇越高，動脈硬化性疾病的進行也會越快。

本病患的治療使用Atorvastatin，目前對FH的治療藥物，主要是使用Statins

系統藥物治療。通常不想懷孕的階段，會開始使用本藥物治療。但本病患罹患的是雙重異合子（Double heterozygote）病患，是很嚴重的病患，首先要做動脈硬化的篩檢、用超音波檢查頸動脈及做運動心電圖，同時考慮使用Statins的藥物療法。

通常女性罹患Hetero FH的病患，過了30歲以後，不再需要使用藥物治療的情形會比較多。目前使用Atorvastatin治療，結果是LDL-C 408mg/dl降到LDL-C 195mg/dl，可說降到一半。如果使用Atorvastatin降得不明顯，要追加治療的藥物，首選是膽汁吸著劑合成樹脂（Synthetic resins），但其效果有限，可能還要與Ezetimibe合併使用。