阿水

   最近談到藥物引起的胃潰瘍，多數為使用低劑量的包括Aspirin的非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)，非類固醇的消炎鎮痛劑。談到NSAIDs引起的消化性潰瘍，已有許多報告。因此本文先談類固醇引起的胃潰瘍。在類固醇的副作用，向藥廠訂購類固醇時，說明書上寫明有胃潰瘍的副作用。但經最近大型研究分析，使用類固醇的病患，與對照組（Placebo）比較，並沒有增加胃潰瘍，也就是單獨使用類固醇並不會引起消化性潰瘍與消化道出血的危險。使用類固醇可說發生胃潰瘍是很少見的合併症，如果須要用到類固醇治療時，不要認為是禁忌。但是類固醇合併使用NSAIDs時，那就得小心。因為其發生機轉是一種假說：當磷脂質與酯類Ester結合的Arachidonic acid，在遊離階段作用的Phospholipase A2，有阻礙類固醇作用，因而胃粘膜的(Prostaglandin, PG)會減少。因此胃粘膜的分泌會減少，對胃酸及胃蛋白酶（Pepsin）的抵抗力會降低，也就是胃粘膜的防禦功能降低。

    另一個想法是，使用類固醇，其中也有膽固醇，有一部分會從尿液排泄，但是投予類固醇，多數停留在體內，形成氧化膽固醇，會引起毛細血管的血流障礙及引起顆粒球的增多，最後引起組織障礙，發生類固醇的胃潰瘍。

    談到對病患使用類固醇時為預防胃潰瘍，會加上制酸劑或胃粘膜保護劑。從臨床上及文獻報告，都沒有顯示，使用類固醇時，要使用制酸劑或胃粘膜保護劑。但是使用低劑量的Aspirin時，為預防胃潰瘍的再發，可使用Lansoprazole，這是日本健保核准使用的藥。通常預防消化性潰瘍，是與NSAIDs合併使用時，或者過去病史有消化性潰瘍，可能有再發的危險，使用制酸劑或胃粘膜保護劑。

    其次談到罹患氣喘的病患或者慢性阻塞性肺病(COPD)的病患因病情惡化，使用類固醇點滴，或者一日使用劑量在30-45mg，服用10日，或者SLE、類風濕性關節炎，1日服用類固醇 5-10mg，服用數年，使用制酸劑和胃粘膜保護劑的問題。從上述的證據（Evidence），使用類固醇並不需要投予預防保護胃的報告比較多。但是使用類固醇的病患，多數合併使用NSAIDs，如果病患從前曾經罹患消化性潰瘍，那要考慮預防性投予制酸劑和胃粘膜保護劑。如果使用NSAIDs，使用時間，不到3個月，或3個月以上，都要使用Prostaglandin 製劑，Proton-pump inhibitors (PPIs)、或者高劑量的H2 blockers，所謂高劑量就是需要一倍的劑量才有效。使用粘膜保護劑的效果，文獻上並沒有報告，而且使用Prostaglandin 製劑，用多了容易引起腹瀉，實際上使用得並不多。

    談到預防性投予的藥物，通常有效的藥物為口服氫離子幫浦抑制劑(Proton-pump inhibitors, PPI)，其次為高劑量的組織胺阻斷劑(H2 blocker)，最近報告，小劑量的Famotidine對Aspirin引起的消化性潰瘍的預防有效。如果是短期投予預防性的藥物，如粘膜保護劑Rebamipide（Mucosta）也有效的報告。談到去除幽門桿菌，有時也很難，如果過去曾有過上消化道出血的病史，需要服用Aspirin，可以事先去除幽門桿菌後，再投予PPI有效。如果病患使用NSAIDs，在使用前去除幽門桿菌，固然對預防消化性潰瘍有效，但是如果長期投予NSAIDs，不管治療也好，預防也好，單靠去除幽門桿菌，並沒有明顯的效果。因此在使用類固醇合併NSAIDs的病患，如果能夠事先去除幽門桿菌，可能多少有幫助。通常對病患使用Aspirin與NSAIDs時要注意的是使用於上了年紀的老年人，或者使用的劑量比較大時，很可能發生消化性潰瘍。如果使用上述藥物，有的病患會早期出現消化性潰瘍的症狀，如果沒有症狀，最好使用藥物一個月後檢查，有無消化性潰瘍。

    最近因高齡者，為防止血管硬化使用Warfarin或者抗血小板藥，如果使用上述藥物，可能比沒有使用的病患會發生5-7倍出血的危險。對此類病患要使用內視鏡檢查，通常並不是消化性潰瘍的病患，而是氣喘病患使用類固醇，或者是膠原病患使用類固醇的情形比較多。因為曾經有消化性潰瘍的病患使用Aspirin與NSAIDs都會加上PPI或者H2 blocker比較多，因此再用內視鏡檢查的機會可能不多。