談結核病有合併症的治療 @ 阿水

首先對使用藥物後有副作用的病患先談起。使用抗結核藥物後，因代謝的關係會引起肝臟障礙，那就要限制使用藥物。如果有AST（ Aspartate Transaminase）、 ALT（Alanine transaminase）為正常值上限3倍以上的活動性C型肝炎，或非代償性肝硬變的病患避免使用PZA（Pyrazinamide）。尤其對非代償性肝硬化的病患，對INH（Isoniazid）的使用也要小心。因為可以引起肝臟障礙，變成嚴重疾病。如此一來選擇的藥物就會減少很多。對肝臟障礙少的抗結核病藥物有Aminoglycoside系注射藥及EB（Ethambutol），另外日本尚未淮予使用的Levofloxacin，使用這3種，綜合判斷病情後，再研究如何使用本劑。

一般臨床醫師比較注意，酒精中毒引起的肝臟障礙，此類病患要先戒酒，如果肝臟功能恢復正常後，開始使用結核病的標準治療。如果還有肝臟障礙，病患又急著要治療結核病，可選用對肝臟障礙少的抗結核病藥物，如EB、Aminoglycoside系注射藥，New Quinolone的Levofloxacin。可以選用這1~3種開始治療。如果肝臟功能改善後，再從新改用標準治療法的RFP（Rifampicin）、INH、PZA。

其次談到腎臟疾病，日本的透析病患很多，尤其是老年人，因此會造成免疫力下降，結核病發病的危險性會升高。因此對透析前段的病患，要注意結核病的發作。日本結核病學會於1985年提出的，腎功年低下的結核病治療基準。如果 Cleatinine Clealance為50以下，使用EB，每隔48小時服用一次，不是每日服用。

美國的治療基準為PZA、Levofloxacin，每週服用3次，透析後服用。如果是使用RFP、INH，使用劑量和服用間隔和普通結核病患的情形相同。因為腎臟功能排泄不好，因此EB的濃度會升高。談到有害腎臟的藥物，如Aminoglycoside系注射藥，對腎功能不好的病患不能使用，但透析患者可以使用。如果是Cleatinine Clealance為50以下，發生的頻率會很高，美國以30ml/min為界限，如果病患合併有慢性腎臟衰竭，治療起來就會很困難，治療時要反復檢查腎功能。

其次談到糖尿病，結核病患有10%以上合併有糖尿病。如果使用普通的治療方法，容易再發病，或引起抗藥性，因此，日本結核病學會治療委員會建議，治療時間，可以延長3個月。另外糖尿病的藥物與抗結核病的藥物RFP會有互相作用，兩者合併使用時要注意。因為RFP有促進藥物的代謝作用，如兩種藥物合併使用效果會變差。因此有必要檢查合併使用的藥物的血中濃度。另外要注意，降血糖藥物與抗結核藥物合併使用時，會使血糖升高或降低，此點還是要注意。

從前對80歲以上的病患，一律不使用PZA。但是後來發現，80歲以上的老年人的健康變化很大，有的老年人，健康狀況很好，因此視健康情形來使用藥物，並不是一律不能使用PZA。老年人腎功能障礙，在表面上不容易發現，即使檢查的數據，也不容易瞭解，但還是要注意腎功能的變化後使用藥。

日本目前使用皮質類固醇和免疫抑制劑的病患很多，此類病患在使用結核病藥物治療時，RFP（Rifampicin）的Key drugs，與上述藥物起互相作用。可以變更使用Rifabutin。變更後藥物的互相作用會減少。對HIV（Human Immunodeficiency Virus）病患使用抗病毒藥物時，也有同樣情形。Rifabutin的效果與RFP相當，但有一種副作用，容易發生葡萄膜炎，如果發生這種情形，可以會診專科醫師。

日本使用免疫抑制製的病患之中，也會有HIV的病患，日本的HIV病患並沒有增加的傾向，但全世界，這是一個問題。

據國立東京醫院的調查，結核病患有3.2%合併HIV。因為治療時有「免疫再構築症候群」的問題，因此不能一開始就使用結核病和HIV的藥同時使用。先治療結核病，結核病穩定後，始治療HIV。但還是會有RFP的互相作用，如果要合併使用，宜改用Rifabutin。免疫再構築症候群是罹患HIV時，會賦活免疫，淋巴結會腫大，影像有惡化的情形出現，病患會有痛苦的表情。因此，有這兩種疾病時，要先治療結核，等HIV穩定後，始治療。另一種情形有人不能等，那就得同時治療。