談後期高齡者的抗生素治療 @ 阿水

談到後期高齡者，指的是75歲以上的老年人。如有感染症，視在家，養老院或住院病患，用藥的情形就會不同。如果住在家，病患有糖尿病，可能有若干的免疫機能的低下，一旦有了感染，很可能引起敗血症。而病灶很可能從褥瘡或糖尿病的壞疽的細菌感染。如果是這樣，抗生素的治療，標靶細菌很可能是黃色葡萄球菌，有效的最基本的Cefazolin（CEZ）或Penicillin系的的ABPC都可使用。如果是有尿布引起的感染，或者是植物人，細菌可能會從大小便感染，那就要選用大腸菌、克雷白氏菌Klebsiella、綠膿菌有效的藥物。如果不能使用CEZ，使用比較新的第二代或第三代Cepham，或者Penicillin系的Piperacillin對綠膿菌有效的藥物。如果是醫院內感染，開始就要對抗藥性金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）及綠膿菌有效的藥物加以治療。在選擇藥物之中有Vancomycin對MRSA、黃色葡萄球菌都有效，可以說是第一選擇的藥物。其次要選用廣效的抗生素，其中 Carbapenem系第三代Cepham以上的藥物，對厭氧性菌或綠膿菌有效的藥物，再加上Vancomycin合併使用。

歐洲與美國的加護治療學會，於2008出版的指引，指出對敗血症的病患，遲了1小時使用抗生素，會有7%的死亡率。這表示，對敗血症的病患，如不早一點使用藥物治療，預後是悲觀的。

在醫院內感染的病患，經培養的細菌有了結果，那就改用最有效的抗生素。如果剛開始投予的藥物是Vancomycin或Carbapenem系藥物，但是3日後的培養結果出爐，是普通的黃色葡萄球菌，那就改用Cefazolin（CEZ），這是最好的方法，這也是降階治療（De-escalation）的方法。

如果是後期高齡者，加上罹患糖尿病，營養狀況也差，治療起來，是要比起沒有其它基礎疾病的老年人，治療的後果是會差，但是經治療後狀況就會改善。就是在治療有糖尿病的病患時，要注意腎臟功能，至少幾個月要檢查腎功能，視腎臟功能來使用藥物。

目前日本肺炎的死亡率是占死亡的第三位。其實很多其它疾病快要死的時候，都會引起肺炎而死亡，因此可能不是純粹肺炎而死。通常後期高齡者，有了糖尿病，營養狀況又不好，再加上罹患癌症，雖然治療後會好一段時間，可能會轉變為敗血症或反覆發生肺炎，因此治療時，要注意病患的病情，慎重考慮後始治療。

最近對抗生素推出一種理論而抗生素的藥物動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics：PK/PD)理論。就是使用Cravit藥品，從前血中濃度保持在250mg，但現在的理論能夠保持到500mg，效果會更好。對於高齡者或後期高齡者，上述理論，要注意的是腎臟功能，視腎臟功能的好壞來使用藥。如果上了年紀的人腎臟功能正常，可以和一般人，同樣使用藥物。