談日本對藥物引起消化性潰瘍的治療 @ 阿水

向來引起消化性潰瘍被認為是一種生活習慣病，如飲酒、吸菸及生活壓力有關。現在被認為幽門螺旋桿菌與消炎鎮痛劑引起，已有確實的證據。其實消炎鎮痛劑引起的消化性潰瘍，其比例目前在增加中。但是感染幽門螺旋桿菌的病患反而減少，日本的感染病患曾經增加到50~60%，現已降低40%。由於去除幽門螺旋桿菌方法已確立，因此，幽門螺旋桿菌引起的上消化道出血已減少中。目前因消炎止痛劑及Aspirin引起上消化道出血各占一半。從前有1/3是由消炎止痛劑引起的上消化道出血，但現已超過一半以上是由消炎止痛劑引起的上消化道出血。很可能這樣的變化與高齡化社會有關。

胃鏡檢查，約有20%可以發現潰瘍，這種現象，目前在日本並沒有甚麼變化。美國的大規模試驗顯示，如果服用NSAIDs（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs）的病患，約有1%的病患會發生上消化道出血，在這種大規模試驗中，還包含約有4成的病患有下消化道出血。因此上消化道出血的病患如有1%，則下消化道出血，也可能接近1%。

其中日本的經驗，檢查上消化道出血，查不出原因，檢查下消化道出血也查不出原因，有這種疾病的觀念。現今使用膠囊內視鏡及小腸內視鏡，可以查出原因不明消道出血中的小腸出血。據報告，不明原因的消化道出血，有2成是服用消炎止痛劑引起。

談到日本對服用消炎止痛劑引起的上消化道出血的對策，早已確立。但從內視鏡觀察到的結果發生潰瘍還是有20%。另外有幾種原因，日本在病患使用消炎止痛劑時，健保不能同時使用質子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitors：PPI)，這是其中一個原因。另外一種原因，在日本的指引（Guideline），可選擇使用COX2抑制劑，或使用PPI(Proton pump inhibitor) 或前列腺素(Prostaglandin)，但日本的醫師對這樣的認識還是不夠有關。到了2012年，如果病患在過去病史中，曾服用NSAIDs而引起潰瘍，則可使用2種的PPI中的一種及NSAIDs合併使用。可以這麼說，日本的醫藥也在進步。今後如果使用PPI較多的時候，很可能會減少上消化道潰瘍的病患。

其次談到抗血小板劑對消化道障礙的特徵。Aspirin是抗血小板的代表性的藥物，對心肌梗塞或腦梗塞的第二次預防使用得較多。日本已進入高齡化社會，高齡化老人可能占全人口的1/4，其中服用Aspirin的人約有400~500萬人。服用Aspirin後約有7~10%會發生消化性潰瘍或食道逆流，同時Aspirin有抗血小板作用，會導致粘膜障礙及出血，因此服用Aspirin可能會有1%發生消化道出血。在日本使用Aspirin的病患可能比NSAIDs還要多。

其次談到抗血栓的使用也會影響消化道，藥物有Clopidogrel。Clopidogrel比起Aspirin的粘膜障礙少，但還是會引起腸道出血。抗血栓藥物中的抗凝固藥的代表藥物有Warfarin。最近研發的，直接Thrombin抑制劑（Thrombin inhibitors），及Factor-10A抑制劑。如果對消化道有粘膜障礙，也會引起出血。雖然發生出血的頻率並不高，但與Aspirin同時使用的病患比較，同樣容易引起腸胃道出血。病患如有冠狀動脈疾病，置入支架，這時病患可能會使用到Aspirin與Clopidogrel合併使用。或者病患有心房纖維顫動(Atrial fibrillation)，將Warfarin與Aspirin，或者Clopidogrel合併使用。此類病患，很容易發生腸胃出血。此類病患，因服藥而出血，住院病患該如何處理，這是日本醫師最感頭痛的問題。