固酮逃現象(Aldosterone breakthrough phenomenon),首先談到醛固酮是RAS (Renin-angiotensin-aldosterone system :RAS)系統的一系列的反應Cascade)的最後一個階段。如果從生物學上的意義來說,很可能醛固酮是從生物,由海裏進入陸地生活過程的一種進化,海中的生物能夠在陸地生活,使細胞外液保持和海水同樣的成分,而發展出來。但目前發現會有過度表現,同時對心臟或腎臟發生肥大或纖維化,促進重塑(Remodeling),或者氧化的刺激誘導細胞凋亡(Apoptosis),另外對血管的平滑肌增加收縮作用、促進纖維化及內皮機能的低下,引起炎症反應。從進化方面來觀察,因有劇烈變化的現代生活中,曾經是維持生命不可或缺的醛固酮,變成與生理學意義相反的,導致心臟血管疾病,這是近年從醛固酮的研究後得知。

   在RAS系統中醛固酮是在最下端的產品,生物從海上爬到陸地生活,在身上要保持鹽分,才能維持生命,但現代的緊張社會,使醛固酮形成相反的作用。

   所謂逃脫( Breakthrough)就是服用降血壓引起的現象。主要是服用ACE(Angiotensin converting enzyme)阻礙藥,或AngiotensinⅡreceptor blocker的ARB, 使用於血壓高的病患發生。最初是在1981年發表醛固酮逃脫(Aldosterone breakthrough)。

   日本高血壓的治療,以鈣拮抗劑為主流,最近使用ACE阻礙藥及ARB也在增加,尤其是ARB使用得較多。

 談到保護器官的作用,ACEARB多效作用(Pleiotropic effect)不僅有降壓作用,同時對血壓較低的病患也在使用,還有保護心臟的作用。所以日本在治療心臟血管疾病時,ACEARB是第一選擇藥物。使用ACEARB後大約1個月後就會發生醛固酮逃脫現象(Aldosterone breakthrough phenomenon)。使用AngiotensinⅡ後會使醛固酮的合成或分泌被阻斷,使得醛固酮的血中濃度會一度降低。最初報告是經半年後,曾經降低的醛固酮又會升高。其發生頻率在10~50%。醛固酮又會升高,可能是一種代償性的。其發生機轉有幾種說法,基本的就是,不經過血管緊縮素Ⅱ受體(Angiotensinreceptor),其中一種是RAS系的最頂端的腎素(Renin)依賴性,另一種是ACE非依賴性徑路(Pathway)。也就是腎素(Renin)或 Prorenin,再經MAP Kinase的一系列的反應(Cascade)而分泌;另外一種是代替ACE血管緊縮素Ⅱ的合成酵素的Chymase而產生;另外葡萄糖等對於腎素依賴性,ACE非依賴性的徑路活化的作用。

   另一方面ARBAT1受體的阻斷劑(Blocker),可使血管緊張力素Ⅱ升高。因此有 AT2受體的Subtype的受體會被活化,在同一徑路會產生醛固酮。其它還有鉀、EndothelinACTH等都有關,但目前還沒有深入瞭解。換句話說,從腎素,血管緊張素Ⅱ,然後醛固酮的關係外,還有其它不明顯的代謝徑路,如果那一個徑路被阻滯,其它的徑路就會被活化,醛固酮就會升高。

   上述情況在臨床上被發現的,有時有困難。因為一般臨床醫師不可能,經常抽血檢查醛固酮,就會發生診斷困難。如果從病態生理的意義及一系列的變化(Cascade)的意義來加以思考,使用ACEARB,最初的目的是保護心臟血管、腎臟,但是發生醛固酮一系列的反應(Cascade),發生醛固酮逃脫(Aldosterone breakthrough)導致醛固酮過剩的活化,產生心臟肥大及蛋白尿,本來醛固酮有的不良影響,再度出現。

   談到上述情形的治療,首先要瞭解,不僅血液中的醛固酮升高,其實最近注意到組織也會出現醛固酮,因為組織會合成醛固酮,這種合成的醛固酮會直接用於器官。因為在各種器官會出現醛固酮,剛開始也許不會有不良影響,如果持續發生過剩就會發生問題。

   從臨床上大規模的臨床試驗,如RALESEPHESUS等顯示,如果使用心臟衰竭、腎臟及血管的治療藥,可使用醛固酮受體,礦物皮質類固醇(Minerolcortcosteroid)受體的阻礙劑的併用,可阻滯醛固酮逃逸。

   如果從心臟血管疾病的病態生理學的意義加以思考,食鹽環境可說很重要。因為從實驗顯示,如果沒有食鹽就不會有醛固酮的問題,因此限制食鹽是治療心臟血管疾病的根本方法。

   臨床上要診斷醛固酮逃逸有時有困難,如果有心臟衰竭、心臟肥大、蛋白尿時除使用RAS系統阻礙藥,加礦物皮質類固醇(Minerolcortcosteroid),在證據上(Evidence)是有益的。

 

 

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