通常在做臨床研究,都是在80歲以下的人,如果是80歲以上的人,關於使用抗凝血藥物(Anticoagulants)的論文,在國外只找到2篇,而在日本,也只有1~2篇,基本上這方面的論文很少,90歲以上的論文更少,就能視情況推測治療。從上述論文所得到的結論,其中就是2007年的Circulation的論文,病患使用Warfarin的病患,在100位病患中,年齡不到80歲,有4.7人,年齡超過80 歲,有13.1人,高齡者的發生頻率是比較高。另一方面Warfarin有抑制腦缺血的意外事故,當視病患的當時的情況調整使用劑量。
談到基本上心原性腦梗塞,高齡者使用Warfarin,有抑制腦缺血的意外事故,從此觀點,要使用Warfarin。另一方面也有出血的副作用的問題,此類論文的數量並不多,可能容易發生腦出血或消化道出血。尤其是不滿80歲,與超過80 歲的病患比較,在100位病患中,有2.5%容易發生出血。
如果從抑制發生缺血性的事故,加以考量,還是服用Warfarin的效果較好。
但是使用Warfarin也要注意大腦出血,尤其是外傷引起的大腦出血或者是慢性硬膜下出血是高齡者容易發生,如果是發生大腿骨骨折的出血管理是相當煩人。高齡者常合併腎臟障礙,或體重過輕,如果使用的Warfarin的劑量超量,會造成INR(International normalized ratio)過高,會助長出血,還是要注意。通常INR對高齡者要設定在(Setting)1.6~2.6,比起年青者 2.0~3.0還要低。
談到最近推出的比較安全性的抗凝血劑,有選擇性的凝血酶抑制劑(Thrombin inhibitor ),或Xa因子阻礙藥。如果是Warfarin,可以抑制維他命K依賴性的2號、7號、9號、10號凝血因子。第7因子多存於頭顱內,與組織因子結合而發生止血作用,只要大腦有小出血,就會發生止血作用。但是Warfarin有抑制第7因子,也就是不能抑制小出血,因此有可能發生症候性頭顱內出血。
最近新推出的抗凝血藥,不會抑制第7因子,因此腦出血的可能性比較少。從Miller的大型研究分析,也獲得同樣結果。
目前的新規抗凝血藥,以80歲以下,在做臨床試驗,作為登錄條目(Entry)。如果是80歲以上的,就沒有數據可供參考,可以將使用劑量,略為降低使用劑量,但要注意可能會發生腦梗塞,在這方面可能沒有得到實質的結論。
抗血小板藥,常用的有Aspirin、Clopidogrel、Cilostazol。其中的Aspirin,服用後有的病患容易導致胃出血,目前推出有腸溶錠,可能會引起小腸的潰瘍。如果可能使用Clopidogre l50mg 、 Cilostazol 100mg的減量治療,對高齡者會是比較安全。對80歲以上的病患的治療,很少有參考資料。但是高齡者通常合併服用多種老年人慢性病的藥物,因此正在服用抗凝血藥和抗血小板藥,可以選擇其中的一種藥物,如果是心原性,宜選抗凝固藥,如果是動脈硬化的血栓,要選用抗血小板藥。
總之,對高齡老人要注意過去病史,如消化道出血、胃潰瘍、小腸潰瘍、大腸息肉及痔瘡出血,其它過去有沒有罹患癌症也是重點。如果可能2~3個月要檢查1次血色素,是否有降低。因為小腸出血,檢查比較困難,可以用簡單的檢查血色素的方法,鑑測有無胃腸出血。如果有繼續出血,首先要做內視鏡的檢查,有的病患做內視鏡的檢查有困難時,如果還有繼續出血,那就要使用的藥物減少劑量。在日本,病患如有腦梗塞或腦出血,通常使用T2WⅠ的影像檢查,可以查出腦的微小血管有無出血。這種病患通常沒有症狀,可以觀察5~10mm以下的陳舊性微小出血,可以觀察到血鐵質沉著(Hemosiderosis)。如血鐵質沉著,有5個以上的病患,容易引起大腦出血。尤其出血部位不在大腦基底核,而是在大腦皮質時,很可能會有大出血,因此要注意。有人認為避免使用Warfarin,而改用新規抗凝血藥。就是要做MRI攝影檢查。
談到病患有皮下出血,對生命的預後並沒有太大的影響,因此向病患說明,服藥的重要性,還是要繼續服藥。
談到服藥的期間,對高齡者沒有很多文獻可資參考,病患服藥從60歲、70歲、 80歲一直在服抗凝血藥,這時候要注意下列幾點:1.如果發現有出血的危險,可以減少用藥的劑量。2.同樣是抗血小板藥,Cilostazol,較不容易引起出血,可以改換此類藥物。3.最後與家屬商量,必要時停止使用抗凝血藥。
如果要停止用藥,例如使用Warfarin的病患,可以突然停藥,因為此類藥物會在體內停留1週左右,Aspirin同樣可以停留1週,Clopidogrel可以停留2週。因此突然停藥後,會突然發病的可能性很少。
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