談美國脂質異常的最新指引 @ 阿水

從前美國的指引是由美國膽固醇教育計畫（NCEP：National Cholesterol Education Program)作成，治療指引第三版ATP III（Adult Treatment Panel III），此指引表示，如果是冠狀動脈發病高危險的病患，要把LDL Cholesterol降到100mg/dL，如果是Very high risk的病患要降到70mg/dL，就是有設定目標值。

但這次的指引，將危險較高的4組定出來，視危險度，使用Statin的劑量。

本次的指引先設定臨床上關鍵性問題（Critical question ）。也就是先設定3種關鍵性問題：

1.第二次預防有關的問題，如過去曾罹患冠狀動脈疾病的病患、狹心症的病患能否設定LDL Cholesterol 或non-HDL Cholesterol的目標值的問題。

2.第一次預防有關的問題，與第二次預防同樣，是否可以設定LDL Cholesterol 或non-HDL Cholesterol目標值的問題。

3.第一次預防及第二次預防有效又安全的降低Cholesterol的方法。

除了上述3種關鍵性問題外，還設定了，3種小問題：

1）決定對治療有益的病患。

2）檢查，對治療有益減去治療無益的，最大的凈效益(Netbenefit) ，研究最大凈效益的藥物療法，是屬於那一種。

3）如要降低LDL Cholesterol，要使用多少強度的藥物。

談到1.第二次預防，從大規模研究，選定19個隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial: RCT）。其設定不像從前，如果將LDL Cholesterol降到100mg或70 mg會發生何種變化，不能像從前設定一個目標值。談到第二次預防，沒有支持治療目標（Treat to target）的證據（Evidence）。

談到2.第一次預防有關的問題，本次分析，選擇6次研究，但沒有設定目標值的研究，也沒有決定藥物的劑量，能夠降下多少%的研究，也就是說，對於第一次預防的病患，不能設定目標值來做實驗。

談到3.第一次預防及第二次預防有效又安全的降低Cholesterol的方法，曾做過各種研究，但有效的是Statin，如果使用其它藥物，除了有副作用外，還沒有Statin的效果好。

從經治療後獲好處（Benefit）的病患，加以檢討結果，選出4組。其中的1組為75歲以下，第二次預防的病患，本組提倡要使用高强度(High-intensity)的Statin治療。

第二組為21歲，LDL Cholesterol 190mg/dL以上，使用高强度(High-intensity)的Statin治療，可能將50%的LDL Cholesterol降低，因此被設定於高強度治療的一組。本組很可能包括家族性高膽固醇血症，此點在指引也有記載。

其後的兩組中的一組，為40~75歲的糖尿病患，推薦使用，中等強度的Statin治療。但是如糖尿病患，在10年間的絕對危險超過7.5%以上時推薦使用，高強度的Statin治療。

第四組，無糖尿病，LDL Cholesterol為70~189mg/dL，要使用中等強度的Statin治療。

談到這種絕對危險(Absolute risk)，美國從大型研究，整理出和以往不同的計算方式，作為危險的評估。因為在美國，有各種不同種族、性別、年齡、血壓、吸菸等都算在內計算危險。從前的指引，包括歐洲，在10年間的潛在危險，有10%以上的病患，要使用Statin治療。

現在的評估使用Pooled cohort與從前稍為不一樣。這次不是治療目標，因此不必經常抽血檢查，治療開始的監視(Monitor)的問題。關於這方面，在指引的後半部，檢查項目方面，有記載。投予藥物後，有沒有按時服藥，開始1~3個月要檢查，同時3~12個月要監視(Monitor)的記載。如果經高強度的治療，希望會有50%以上的LDL Cholesterol降低，如果能夠使用中度強度的治療，希望會有30~50%的LDL Cholesterol降低，決不是Fire and forget，意思就是說，做失敗可以從新做的意思。

本指引較重視Statin，對其它能夠降LDL Cholesterol的藥物並沒有提到。談到這方面的問題，要談到有名FIELD試驗。上述指引的問題是，並沒有包括子分析（Subanalysis）作為比較對象，就提出結論。如果按照FIELD試驗，在臨床上使用Fibrate的病患，此類病患-HDL低，或中性脂肪高，有分析及Fibrate效果。因此，在日本的學者看來，美國指引，可以說脫離臨床。