談日本高齡發病的類風濕性關節炎－阿水

因日本高齡者增加，同時高齡者會運動的人也增加，高齡發病的類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis：RA）也在增加。這方面並沒有正式統計，但臨床醫師普遍認為在增加。現在幾歲發病算是高齡者，WHO於1980年定出，60歲以上，現認為還有討論空間。因為類風濕性關節炎的好發年齡在40歲年代或50歲年代，另外從RA的隨機對照臨床試驗（Randomized controlled trial：RCT）觀察，從50歲年代開始，年齡慢慢增加，因此，宜改為50歲年代。有的病患在70歲年代發病的情形也有，這種病患通常為急性發作，罹患大關節，如肩胛關節，其特徵為類風濕性因子（Rheumatoid factor：RF）及抗CCP抗體（Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies）陰性的情形比較多。

抗CCP抗體視大型研究，其所提出的報告會有差別，有40~60%，因此，診斷高齡者RA，不一定有用。要診斷滑膜炎才是最重要，要使用觸診診斷滑膜炎。而且從大關節發病，有時與類風濕性多發肌痛症(Polymyalgia rheumatica)要做鑑別診斷會有困難病例，因此，要進一步做詳細檢查。

本病患一般認為，突然發生大關節發炎，因而發生生活困難。據專家統計，如此發病，僅有20~30%。其實先有普通發病，然後在短時間，轉變為嚴重疾病，使病患生活困難，這是一般所看到的情形。

高齡者發病時，活動性的數值會比較高的理由還不十分清楚，可能與炎症性Cytokine及自然免疫的活化有關。其中與RA有關，為TNFα與ⅠL－6，其中CRP（C-Reactive Protein），高齡者發病，比起年青人發病，還要高。

談到有關節所見，但缺乏血液所見，如何診斷RA的問題。現在有新的RA的分類，RF陰性，抗CCP抗體陰性，但X光線顯示有糜爛（Erosion）就可診斷為RA，如果早期尚未出現糜爛，在小關節主體有指間關節的脫位，即指骨間(Proximal interphalangeal： PIP )，或掌指(Metacarpophalangeal：MCP)關節主體出現炎症，符合RA診斷基準，就可診斷。

這時要注意的關節，就是關節滑膜炎（Synovitis），同時要懷疑多發性肌痛症，這時可以使用超音波檢查，有沒有罹患關節滑膜炎。

談到治療，目前使用生物製劑很進步。而類風濕性的治療必要的治療目標(Treat to target)，就是將高活動性治療到低活動性，或向緩解方面努力治療，這是對高齡發病的類風濕性關節炎的治療。

其理由為高齡發作RA與一般的RA的，破壞的病理變化，是同樣，因此不治療，身體機能就會下降，關節也會受到破壞，有必要把高活動性的病情控制下來，這種治療就和年輕病患的治療同樣進行。

通常治療，開始使用MTX(Methotrexate)，也就是第一選擇藥物，但要注意，高齡者，因有合併症，禁忌的情形，也是會有，因此，要充分評估其合併症，如無問題，始使用MTX治療。如能使用MTX為第一選擇藥物。使用劑量開始從小劑量開始，慢慢增加劑量，其劑量要注意，不要引起肝障礙、白血球過低、消化道症狀為原則。治療3~6個月後活動性降低，這時可以改換生物製劑，如此，才能控制高齡發病的RA。

在這種情況下，要注意的，就是高齡者使用類固醇的機會較多，但最近的研究發現，長期使用類固醇，容易發生細菌感染，同時也容易造成藥物依賴性。從前認為每日服用類固醇5mg應沒有問題，但最近發現長期服用還是會出問題，如續發生感染、骨質疏鬆、心血管意外事故等，使得預後更不好。如果高齡者早期使用類固醇治療，好好治療一段時間後，應該可以把類固醇停下來，可以不必長期服用類固醇。如果病患能夠短時間，即3~6個月，可以早期控制疾病，改善身體機能，還不致於關節受到破壞應可以控制炎症。

總之，對高齡者發病使用MTX，如果同時使用類固醇，當病情改善後，應把類固醇逐漸減少劑量，然後停藥。有的病患停藥後病會復發，這時，可以使用生物學製劑。有時使用MTX及類固醇，有少數病患不一定能把病情控制下來，這時可以把MTX及類固醇，尤期類固醇慢慢減少劑量，而停藥，然後改用生物製劑。