阿水

日期：105年 5月 28日（週六）上午 10:10-11:30

地點：臺中市屯區藝文中心一樓美學空間（太平區大興路201號）

自閉兒圖書展覽期間：105年 5月21日至 6月19日 歡迎參觀

    我們一行共5位，由林怡明領隊，上午10:10至臺中市屯區藝文中心一樓美學空間，那時候已有很多來賓來參觀。首先筆者見到陳馨珍理事長。開門見山就討論起自閉症（Autism）的發生原因：在生產過程腦部受傷、基因突變、施打預防針，家長的愛心教育及先天有關。陳馨珍理事長回答這些都是沒有定論。自閉症小兒與一般健康小兒最大不同處，就是講話時，自閉症小兒的眼睛不會對著對方看，很少吵鬧，表現得很安靜。有時家長沒有發現，因為沒有與其他健康小兒比較有關。另一症狀有聽而不聞，視而不見，講話是單語，.很難與自閉兒溝通，始發現自閉症。

    其後筆者與義工討論到治療的問題，他們異口同聲的說，目前不是使用藥物治療，而是使用唱歌跳舞、繪畫、縫紉再加上愛心，使藏在深處的心靈激發出來，使其能面對現實，轉變為陽光又快樂的人。但是本病，使用上述方法不能完全根治，終身要參加這種治療活動。

    臺中市自閉症教育協進會，每週舉辨1次活動，專為自閉症而設，經費有政府補助，補助經費還是不夠開銷。

    表演節目：

星星兒木箱鼓暖場演出 指導老師：林世忠老師

1)進場曲：We Will Rock you(全員進場)，男多於女，多數為成人，只有1位小兒。據統計數字顯示，自閉症的發生率，男多於女，美國有60萬自閉症病患。進場曲很熱鬧，整個會場，幾乎沸騰起來。

2)童謠曲：捕魚歌＋虹彩妹妹（益通演唱＋大家木箱鼓伴奏）

3)經典曲：恰似你的溫柔（肇宇演唱＋大家木箱鼓伴奏）

4)喜曲：杯子歌（大家以木箱鼓搭配杯子合奏）使用杯子合奏，要有點技巧，可說表演得很好。

5)歡樂曲：我的滑板鞋（德瑞演唱＋大家木箱鼓伴奏）

透過音樂，能使自閉症朋友，更能面對現實，更為活潑，這也是自閉症朋友治療的方法。

2.司儀介紹展覽：

    台中市自閉症協進會成立於民國77年，以服務自閉症學習及家長支持為主，辦理各項休閒及技能學習課程，也提供家長親職教育喘息的服務，服務年齡從小到老，透過相同處境家庭間的互動，建立彼此的情感。除此之外，協會以讓社會大眾認識、理解、接納自閉症孩子為責任，每年奔波各大校園介紹自閉症，近百場，為的就是讓自閉症孩子與家庭能夠得到最溫暖的支持力量。

    本次展出16位成年自閉症朋友近43幅作品，其中包含油畫、水彩、蠟筆、水墨等多樣化媒材的應用，顯見自閉兒多樣化的學習及多元探索的需求。

3.貴賓致詞：

1).陳理事長馨珍貴致詞：大意是說，自閉症朋友近43幅作品都很成熟，自閉症朋友在畫畫時，都很鎮定，透過畫畫，能發揮潛能，改善自閉症朋友的症狀，也是自閉症的治療方法之一。

2). 臺中市政府文化局溫主任國宏致辭：從略

4..藝術家現場揮毫

    林清境老師、陳佑瑞老師、曾仁甫老師、吳明珠老師集體創作水墨畫，並將致贈給臺中市自閉症教育協進會義賣，增加經費。

5.合照與現場文流

    這時筆者認識江芳瑱老師，她是教縫紉的老師，她的見解，自閉兒不能教他做衣服，可以教它做簡單的袋子，好做又實用，做好後自閉兒會有一種成就感。   

同時和幾位義工討論自閉症的診斷與治療，略有心得。

6.星境－自閉兒平創作，也就是我們常說的畫展，在一樓美學空間。

    展覽時間:5月21日~6月19日 歡迎參觀

    每一幅畫都註明作者姓名、經歷和畫名，雖然不是經典之作，但自閉兒能繪出這樣的畫，實屬難能可貴，很值得參觀。

    茲介紹其中2張繪畫：

    第一張 狂想曲 作者 江哲賓 今年27歲，喜歡表現自己，富有正義感。會主動提醒老師，應該要注意事情，確保活動進行更完美。在老師眼中，是樂於助

人的小幫手。喜歡繪畫、縫紉、聽音樂都可讓他心情愉快。請參考圖1。 

    第二張 集體創作 作者 家貫、淑敏、素娟、秋美、少華、道明、馨珍。請參考圖2。

7結語：

    自閉兒出生後，就不會面對面對面講話溝通，講話時眼睛都是看別的地方，與人的溝通能力很差，看起來比其他小孩安靜，不會吵鬧，多數學習能力較差，但也有少數自閉兒是天才。

    目前自閉兒的治療不是藥物治療，而是使用音樂、繪畫、縫紉再加上愛心，把自閉兒深藏在內心激發出來，從星兒轉變為較陽光。但是這種治療要終身治療，對社會成本和家庭經濟影響很大。

筆者認為現在醫學1日千里進步，不久的將來，可以利用最新醫學來治療自閉兒，1個療程，或2個療程，把自閉兒治癒。

感謝臺中市自閉症教育協進會，舉辦這種有意義的活動，同時感謝林怡明熱情招待，並祝 身體健康 萬事如意。

本文承蒙 游振嘉 惠於校對，謹此致謝。

網站：阿水痞客邦

圖1

 談到日本預防接種（Vaccination），在2008年以前能接種的疫苗有限，從國際觀點來說是日本疫苗缺口（Vaccin gap）。但自從2008年以後，很多疫苗從國外引進，如Hib vaccine（Haemophilus influenzae type B vaccine）、 輪狀病毒疫苗(Rotavirus vaccine) 、人類乳頭狀病毒疫苗（Human Papillomavirus (HPV)Vaccines）、不活動性小兒麻痺疫苗(Inactivated polio vaccine) 、四種混合疫苗等，新的疫苗不斷引進，因此，日本疫苗缺口現已消失。

    談到能接種的疫苗在增加，而疫苗在規定時間要接種完畢，因此，不能每支疫苗按規定時間接種。現改為同時接種，但要每支疫苗分開接種部位，才有效率，否則會來不及。剛開始同時接種疫苗，有人擔心會發生副作用，後來日本小兒科醫學會大力鼓吹，疫苗同時接種是安全，經4年後，一般大眾才漸漸能接受。

    國際上，疫苗都是同時接種，同時接種，效果並不會降低，副作用幾乎也沒有增加。接種後確實如此，大家才慢慢習慣下來。

    談到疫苗有皮下注射與肌肉注射。在1970年代，對上呼吸道感染的病患，使用退熱劑與鎮痛劑混合，做肌肉注射，注射到大腿四頭肌，結果有的病人發生大腿四頭肌的萎縮。當時日本統計，有3700病例。因此，疫苗注射，儘可能避免肌肉注射，而要做皮下注射，這是日本的獨特方法。但是有的疫苗非肌肉注射不可，這是日本非接受不可的。

    例如最近引進肌肉注射人類乳頭狀病毒疫苗及腦膜炎疫苗，僅能肌肉注射。日本小兒醫學會提出正確肌肉注射的方法，詳細情形可以查網站；日本小兒醫學會首頁(Home page)。

    談到疫苗的話題，雖然注射疫苗有效，但是注射後該疾病會減少，不久又升高，如百日咳，這種情形尤其在歐美為為中心在增加。三種混合疫苗注射後，該疾病慢慢會下降，經過10年後，又會再發病的報告。在國外，有許多國家，注射百日咳疫苗10年後，還要加強1次百日咳疫苗的加強注射(Booster vaccine) 。因為，有的疫苗不是長期有效，現在醫界還在討論這個議題，日本對百日咳疫苗，可能會成為重要的疫苗。

    現成為很大問題的就是，人類乳頭狀病毒疫苗（Human Papillomavirus (HPV)Vaccines），經接種2個月後停止接種，因為接種過的人，曾發生疼痛及運動障礙。現正在研究，如何處理，此類問題，尚未有結論。在國外還在繼續接種，因此，有前癌病變病患有滅少的報告。日本應早日解決這個問題。

    其次為2011年流行的風疹（Rubella：German measles）

主要是20~40歲年代的年青人，未接種疫苗，因而發生流行。而這次流行，造成40例先天性風疹症候群的嬰兒出生。日本計畫在2020撲滅風疹，應早一點實施計畫。

    對新生兒及早期嬰兒，實施疫苗接種，抗體不易升高，同時母親的抗體，會影響胎兒，為了保護胎兒，孕婦應接種疫苗，在母體會產生移行抗體，因此，會保護胎兒的繭 （Cocoon）戰略在國外推行。就是孕婦在懷孕中期及後期要接種疫苗注射。如百日咳及流行性感冒疫苗。除此之外，現正研發中，引起支氣管炎的RS病毒疫苗及引起敗血症的B群鏈球菌疫苗。研發這種疫苗的目的就是能夠接種懷孕中期及後期的孕婦，將來能保護嬰兒。

關鍵字：日本預防接種最近的話題

    有一位開業醫師提出惡夢障礙病患，內容如下：

    病例，女性，40多歲，因罹患憂鬱狀態（Depression status），服用SSRI(（Selective serotonin reuptake inhibitors :選擇性血清素回收抑制劑），即使用Paroxicetin治療憂鬱狀態，憂鬱狀態的症狀有減輕，但會做惡夢，導致中止睡眠，做惡夢的內容為被猛獸追，或與猛獸戰鬥，醒後還會有點恐懼，同時，感覺很疲勞。如果再睡時，會繼續做同樣的惡夢。

有下列3種問題:

1.如何對症治療，包括藥物治療。

2.如果使用1. 的治療，會不會使憂鬱狀態惡化。

3.將來會不會轉變為，路易體失智症（Dementia with Lewy bodies）。

    請一位大學教授解答如下：

    首先來複習一下做夢的生理學，與Rem睡眠（Rem sleep）的關係很大。

，即快速眼動睡眠(Rapid Eye Movement sleep)。

當一個人在REM睡眠時，測試腦波，並請其清醒，問他發現甚麼？有80%以上

的人有做夢。除這個睡眠階段，如微睡，或者熟睡，即Non rem sleep的情形之下，很少會做夢。

    如果REM睡眠與做夢的關係，進一步加以探討。REM睡眠時，大腦還是有很小的活動，等於近乎覺醒（ Awaken）的程度。如同搭乘電車時，想睡的情況。只要稍為有聲音，就會醒過來，不會持續很久。

    在REM睡眠時，有聲音振動鼓膜，但聽小骨（Ossicle）肌鬆弛，因此，鼓膜的振動不會傳導到內耳，本來一過性的微睡，因REM睡眠時，會變成安定，持續一段時間。

    我們會在夢中有動或者在運動的體驗，這時大腦會發出運動指令，但是在脊髓，如同離合器(Clutch)被切斷，也就是大腦的指令不會到達脊髓。因此，雖有過鮮明的體驗，但並不會因大腦有活動，而醒過來的情形發生，這就是REM睡眠的特徵。

    睡眠時身體可以休息，大腦會有某種程度的休息，在這休息的時候，會出現REM睡眠，這時精神上的體驗，就是夢。這種情況，對生存來說，應該是有利的。因為人類也是動物的一種，隨時會有敵人來攻擊，那就會發生危險。再加上睡眠時，環境在變化，睡眠時對環境的變化一點沒有感覺，那也不好。例如發生地震，在搖晃，不醒也不行。

    大腦完全休息是在Non REM睡眠時，在這種情況下，通常不會做夢。另一方面，這時身體並沒有完全休息。在REM睡眠時，大腦的運動指令，不會到達肌肉，只有呼吸肌及動眼的肌肉可以到達。這時大腦在動，肌肉在休息，也就是大腦與肌肉在輪流休息，如此，對人類的安全性較高。

    其次談到做惡夢，就是對生命有危險，如何避免，或如何逃走等情形比較多。

從貓的動物實驗得知，當貓在REM睡眠時，離合器(Clutch)有效時，行動時，不會出現夢，當腦幹的離合器(Clutch)結構，被破壞時，貓會出現REM睡眠時，會出現，閉著眼睛，姿勢如同撲上某種東西，或者要對抗某種動物的姿勢。由此，動物在白天，如有困難的地方，如何處理的問題，就是會在夢中練習這種動作的可能。因此，我們飼養的貓，如果遭遇外敵，忽然間，會有對抗的姿勢出現，或者悠哉過日子的貓，忽然間會從高處掉下來，會有回避的行為出現，與其說，那是貓對動作有記憶，不如說，REM睡眠時每晚不斷鍛煉有關。

   因此，做惡夢，在夢中並不是最基本的。小兒做惡夢有90%，非常的多，但慢慢長大成人，惡夢就會減少。成人每月有惡夢的經驗，大概在6%。

    惡夢除有生理因素外，其它的藥物也會引起，如多巴胺促進劑（Dopamine agonist）或 Parkinson's disease所使用的藥物，都可以引起惡夢。其它要通過腦血管障壁（Blood–brain barrier (BBB)）的藥物，如β阻斷劑，也可以增加惡夢。下列藥物不能作為治療藥物，Anfetaminas 、 Cocaine等刺激性的藥物，另外抗憂鬱藥，戒煙補助藥物都可能引起惡夢。

    另外抑制REM睡眠的Benzothiazepine藥物，或者非Benzothiazepine藥物的安眠藥，或長期大量喝酒，突然中止，會發生反跳現象，REM睡眠也會增加惡夢。

    本病例罹患憂鬱症，因而服用SSRI而引起的惡夢可能性會有，因此，要詳細詢問病患，何時使用SSRI，何時增加劑量，何時出現惡夢，可能都會有關係。

    另外，睡前有沒有喝酒，還有，有沒有不規則服用短效性的安眠藥都要確認一下。

    談到如何處理，主要是針對發生原因，也就是服用何種藥物。另一種，會發生頻率很高的睡眠障礙與無呼吸症候群也有關，這種情形在REM睡眠時間容易發生，一面在做夢，一面發生呼吸困難的情形，這種情形把它當著惡夢。

    另外REM睡眠行動障礙時，必會發生惡夢，這種情形多發生在高齡者的睡迷糊（Sleep confused action），在REM睡眠中，離合器(Clutch)結構，沒有發揮效果，做夢變成行動，為睡眠合併症狀。本病患，並沒有，睡迷糊行動（Sleep confused action），如果考慮Paroxicetin為原因，但憂鬱症治療可說有效，為了使其以後安定，投予時間，不要在晚上，而改為早上，如此晚上的影響會減少。

    談到REM睡眠行動障礙時，會出現睡迷糊行動（Sleep confused action）與惡夢都有關，  Clonazepam可以代替安眠業使用。

    談到路易體失智症在發病初期，會有睡迷糊行動及惡夢，也就是呈現REM睡眠行動障礙，本疾患在腦幹發生變生，導致REM睡眠的離合器(Clutch)結構被破壞，這時，不必太擔心有惡夢。如果使用MRI檢查，並沒有發現腦幹有問題，要考慮年齡與性別的關係。因此，宜向病患解釋，有惡夢，不必太擔心路易體失智症。

關鍵字：談惡夢

日本對麻疹（Measles）的預防有一段很長的歷史。從1978年（昭和53年）開始，對小兒的定期預防接種， 2006年6月（平成18年 6月），改為要接種2次的麻疹預防注射。

首先發現病患罹患尿道感染時，如何處理的問題。基本上要檢查致病菌，然後使用，有效的抗菌藥，這是基本原則。但是檢查致病菌，並不是馬上有結果，因此，可以先做經驗的治療（Empiric therapy），先觀察治療的效果。再與檢查結果比較，如果有效，致病菌就是檢查的結果。如果治療時，費較長時間，要考慮細菌有抗藥性的問題，要選有效的抗生素。

    當藥物進入體內後，檢查時，細菌不再繁殖，檢查結果會發生偽陰性，但膀胱，還是有細菌存在。

    細菌檢查結果，如果有2種藥物以上都有效，該如何注意的問題。如果是單純的膀胱發炎(Acute uncomplicated cystitis)，選擇的藥物，要尿道移行濃度高的藥物才有效，但藥價不要太高。雖然在指引，Penicillin系口服藥，尤其推薦使用AMPC。但實際臨床醫師，因過敏的問題，不敢隨便使用的情形比較多。

    如果病患對Penicillin有過敏，就不能使用，可使用代替藥品，目前使用的是喹諾酮抗菌劑（ Quinolone antibacterials），可按規定，短期使用。雖然頭孢菌素(Cephalosporins)也可以使用，但效果就會比較差，還是要選用喹諾酮抗菌劑較好。

    對Penicillin有過敏，選用頭孢菌素，固然是好，但最近報告指出，喹諾酮抗藥性也在增加，如果治療單純膀胱炎，只要移行到膀胱的濃度足夠，還是會有效，因此，使用普通劑量還是可以使用。通常使用抗生素，雖然有抗藥性，但藥物的濃度足夠，也就是使用劑量稍為提高，也會意外有效。通常對單純膀胱炎的治療，使用常用劑量就會有效。

    治療尿道感染，治療時間，由5~7日即可。如果在這期間治療無效，也就是症狀沒有改善，細菌也沒有消除，那就要改換藥物，如果長期使用，會增長藥物的抗藥性。

    最近有許多老年人，送到養老院，有的還要包尿布。此類病患很多是有尿道感染，有不少治好後再發的也有，此類病患該如何治療的問題。在這種情況下要分清楚，有沒有確實感染，有感染與沒有感染，有感染就要治療。另外一點，養老院的管理也很重要，對包尿布老人，要保持乾淨。不要有一點細菌尿就要藥物治療，同時要注意有沒有臨床症狀及白血球的檢查也很重要。

    因為尿道感染，很容易產生抗藥性，不能隨便用藥治療。

關鍵字：單純性膀胱炎的治療

 談到幼兒肛門尖銳濕疣（Condylomata acuminate），發生於肛門或陰部，限於粘膜的皮膚病毒感染症。

病毒是屬於人類乳突病毒（Human papillomavirus：HPV），HPV 6型 、HPV 11型。感染途徑，以成人來說，發生性關係後感染。

發生的症狀，如同菜花（Cauliflower）或雞冠狀，有1~2mm疣狀突起，集結在一起，常發生於陰部或肛門周圍。每一個的顏色有白色、褐色，帶一點紅色的也有。比起一般的疣還要尖，顏色鮮明，而且較軟。

要與下列幾種病毒性疾病做鑑別診斷，如尋常性疣贅( Verruca vulgaris) 、扁平疣贅（Flat wart）及鮑溫樣丘疹病（Bowennoid papulosis）。如果是屬於鮑溫樣丘疹病，那是屬於成人的疾病。

談到成人的疣的治療，曾經，使用得最多的是液態氮治療 （ Liquid nitrogen therapy），或者使用電流燒灼，有時使用炭酸二氧化碳激光器（ Carbon dioxide laser） 。

 Imiquimod為外用藥，作為免疫調整藥，使用本劑健保給付。本來Imiquimod曾使用於日光角化症及顏面藥物，後來發現，也可使用於粘膜。但是塗在粘膜上，放太久可能會發生接觸性皮膚炎，因此，塗上6~8小時後就要把它洗淨。

經治療後多數治癒，不治療也會自然治癒。以後會不會再發，那要視配偶，如果配偶沒有治療，很可能再發。

    談到幼兒肛門尖銳濕疣，可說發生率很低。幼兒常發生的傳染性軟屬腫（Molluscum contagiosum:傳染性軟疣）發生率就很高。尖銳濕疣與傳染性軟疣的感染過程不一樣。

    談到幼兒肛門尖銳濕疣有家長帶來看診時，醫師該如何問診。首先詢問家長，有沒有人罹患尖銳濕疣？如果一開始就問起家長，有無性虐待（Sexual abuse）會有點失禮。先向家長提到幼兒肛門尖銳濕疣，因換尿布時家長的手指受到污染，而感染幼兒肛門，然後再慢慢提到性虐待的問題，也許，家長較容易接受。

    通常在托兒所也有可能，因工作人員手指不乾淨，因而感染，但很難證實。

    談到治療，可使用液態氮治療，因為會有疼痛，幼兒很難接受的情形比較多。最近使用成藥，商品名BESELNA CREAM5%，也就是剛才提到的，一般名稱Imiquimod。經驗上幼兒塗上後3小時要洗淨，每週塗3次，即星期一、三、五，有效，沒有發生任何副作用。

    到目前，皮膚科開業醫師，還未遇到幼兒再發病例。

關鍵字：幼兒肛門尖銳濕疣

 日本於2014年開始有A群β－鏈球菌感染症(Group A beta-hemolytic streptococcal infections)的流行，主要是兒童在流行，有時也會發生成人的感染。最常見的症狀為喉嚨痛及發熱，小兒有時也會發生腹痛。有時也會出現蕁麻疹的症狀，如有這種症狀出現，一定要檢查病患的喉嚨。喉嚨通常很紅，還要注意，周遭的人，有沒有鏈球菌感染。

    臨床上的症狀，有懷疑時，要做2種檢查：

1.使用迅速診斷Kit，即診斷試劑盒( Diagnostic kit)，檢查時間，約10~15分鐘就知道結果。

2.細菌培養檢查，這是最基本的檢查，即使病患服用抗生素後，還是容易檢查出來，如果上述2種都檢查，日本健保不給付。因此，初期診斷，宜使用迅速診斷Kit。如果病患服用抗生素，有懷疑，有反復感染時，還是要做細菌培養檢查較好。

    談到迅速診斷Kit的檢體如何取得的問題，主要使用喉嚨拭子(Throat Swab) 。

談到治療，主要使用Penicillin系抗生素治療10日。日本也有使用Cephem系抗生素，使用短期療法，也就是5~7日短期療法。

談到細菌抗藥性問題，目前全世界，都在使用Penicillin系治療A群β－鏈球菌感染，沒有抗藥性的問題。但是日本使用Macrolide系抗生素，有3成的抗藥性發生。 喹諾酮抗菌劑（ Quinolone antibacterials）使用於成人，如上呼吸道感染由鏈球菌引起，效果並不是很好，此點要注意。治療鏈球菌感染，還是Penicillin系效果最好，基本的就是內服藥。

談到鏈球菌感染引起合併症，最有名的就是類似風濕熱（Rheumatic fever）, 日本幾乎沒有這種病，別的國家也許有。

其它還有腎絲球腎炎，日本的發生率並不高，固然發生腎絲球腎炎，也是一個問題。當病患經治療後，小便減少，出現浮腫，就要考慮有腎炎的可能。

談到比較新的合併症，鏈球菌感染後小兒會出現神經症狀，如抽搐（Tic ）及強迫症狀，此點還是要注意。有的病患，此類合併症會拖一段時間。

    通常鏈球菌感染後發生的腎絲球腎炎，但治療時，還是要安靜和飲食療法，同時，請家長注意小兒的小便。

    談到治療時，要注意事項。服用抗菌劑後，症狀很快就會消失，24小時後就可以上學，還是要繼續服用藥物治療，不能中斷，一定要服用一個療程。以

Penicillin來說一定要服用10日。如果有流行，再感染的情形，也是會有，還是要注意。

    鏈球菌感染主要是小兒感染多見，成人也會感染，有少數會發生劇症型鏈球菌感染症（Severe invasive streptococcal disease.），這種情形成人比小兒發生的多見，本疾患進行很快，要特別小心。

    本疾患發生後，要特別注意的徵候，就是發燒後，病患會突然感覺不舒服，四肢發生疼痛、腫脹、發紅，嚴重時會引起懷死，甚至引起休克。

談到疫苗的研發，因為細菌本身與人體的抗原性很接近，接種本疫苗後會發生，如同自體免疫的症狀，因而疫苗的研發還沒有進展。

    談到流行時應如何注意的問題。如果家屬中有人罹患本疾患，有人曾服用抗菌劑，加以預防。但如果沒有症狀出現，服用抗菌劑，事後檢討，沒有效。

但是家屬中，有人罹患劇症型鏈球菌感染症，或者，類似風濕熱（Rheumatic fever），有需要服用預防藥物，如果不是這種情形，觀察病患的變化，再作決定。

    其次談到丹毒（Erysipelas）是皮膚被鏈球菌感染後引起，會出現紅、腫、熱、痛，有時病患還是會發熱。最初的症狀喉嚨發炎也很重要，看起來如燃燒一樣火紅，因為鏈球菌會分必毒素，也會出現出血斑。流行性感冒(Influenza) 的喉嚨發炎並沒有那麼紅，但鏈球菌感染後的喉嚨症狀特別紅。在流行性感冒流行季節，鏈球菌感染也會流行，可作為兩者的鑑別診斷。

    教科書還提到猩紅熱，現不再講猩紅熱，它是鏈球菌感染的一種。

    談到β溶血是表示在血瓊脂上（Blood agar）會有明顯的溶血，除了A群外，還有 C群及G群。如果使用迅速診斷Kit檢查不出來A群，那就要，使用喉嚨拭子(Throat Swab)，做細菌培養，才能發現C群及G群。

    有人認為A群的症狀最嚴重，那也不見得，罹患A群病患，也有人感覺身體不舒服而已，還是要小心。

關鍵字：A群β－鏈球菌感染症

  談到短腸症候群 （Short-bowel syndrome），大部分經外科手術，把小腸切除引起，腸道粘膜的吸收面積減少，導致營養吸收不良。

    談到何種疾病會引起短腸症候群，主要是腸旋轉不良（Malrotation of intestine），或發生腸扭曲（Kink）。

 。本疾患並不是稀有疾病，如果發生腸壞死嚴重時，需要切除大量的小腸，因此，小腸變得很短，因而發生各種症狀，稱為短腸症候群。

    如果小兒發生1個或 2個部位的小腸閉鎖（Intestinal atresia），較好處理，如果發生多發生小腸閉鎖，可能就要大量切除小腸。其它還有壞死性腸炎、 Aganglionic megacolon （Hirschsprung's disease）。

    成人發生，多數為動脈血栓引起的小腸壞死，有名的為上腸間膜動脈的血栓症，例如心臟病、心房顫動、徐脈（Bradycardia）都可能引起。克隆氏症（ Crohn's disease），不易根治的病患，最後要做腸子的大量切除。總之，短腸症候群就是腸子變短後出現各種症狀。

    談到空腸（Jejunum）和回腸（Ileum）如何切除的問題。通常切除的回腸比較多。有時小腸閉鎖部位的關係，要切除空腸的情形，也是會有。短腸症候群會出現許多症狀，但與殘留腸子部分關係也有關。也就是吸收與腸的長度有關。腸子的長度，如果是小兒在20cm以下，成人在40~50cm以下，可能會出現嚴重的症狀。如果切除1/3小腸，應沒有問題，如果切除一半以上小腸就會出問題。

    如果切除一半以上小腸，初期會出現的症狀為，因為腸子變短，加上胃泌素（ Gastrin）分泌的關係，變短的小腸會蠕動得厲害，因而發生腹瀉，同時失去

大量的電解質，稱為腸道匆忙(Intestinal harry)。這種情形會發生1個月左右，這時要預防脫水、補充電解質，同時點滴補充營養時期，這是最初會發生的狀況。以後病患的電解質和水分會穩定下來，那時候腹瀉也會慢慢改善。

    實際手術後，做人工肛門的病例也有。在臨床上，每日失去腸液2~3 L（公升），就會變得很難處理。如果是在2 L（公升）以下，即1,500~1,000cc就會比較好處理。多數病患，便性會慢慢改善，先是水分減少，並混合顆粒狀的便。如果症狀改善，改為門診治療。  

   本來病患在住院時，做中心靜脈營養，出院後改為食物經口進食，這是首先要考慮的腸子還有多長。要以碳水化合物為中心，或者以脂肪為中心，視腸子的長度來決定。多數情形以碳水化合物為中心的營養。如果以脂肪為中心，病患容易發生腹瀉，因此，使用熱量為中心的碳水化合物，也就是食物中，有一半以上為碳水化合物。

在進食也有方法，少吃多餐，固體食物先吃，而且要完全咀嚼，然後慢慢吞食湯類。如此食物在消化道的移動速度會變慢，有增加吸收的好處。

    談到補充食物，主要補充不足的部分。其中ω3系的油分及維他命B12、膽汁酸，為控制膽汁酸的吸收，有幾種藥物可以促進吸收。

    如雙歧乳酸桿菌（Lactobacillus bifidus）也是很重要。當病患吃得多的時候，大量的營養會進入腸胃，如果不能被吸收，就會被腸子中很多[壞]細菌所利用。要控制壞細菌，需要雙歧乳酸桿菌及乳酸菌的幫助，這種情形稱為益生菌（Probiotec），同時還要投予寡糖(Oligo)，使雙歧乳酸桿菌，能正常繁殖。這種情形稱為 合生元（Synbiotics），此類補助食品，在市面上容易買到。

    談到病患在過日常生活時，還要注意的還有，病患的胃口好轉後，難免多吃碳水化合物，發生乳酸性酸中毒(Acidosis)，病患會忽然發生，有點暈、疲倦、精神障礙等症狀出現。雖然不是經常發生，但看過1~2次這樣的病患，就會有經驗。臨床上，可以做血液氣體分析，測定 陰離子間隙(Anion Gap)，就能瞭解。多數情形，加上重曹（碳酸氫鈉：NaHCO3），就可控制酸中毒。這時要減少碳水化合物的攝取，因碳水化合物，會有大量的細菌增殖，因此，乳酸會被吸收，發生乳酸性酸中毒。

    另一種，與腸無關係，會發生腎臟結石。這是因為草酸（ Oxalic acid）的吸收，導致腎臟結石，大部分攝取綠色蔬菜引起，如菠菜，其它吃巧克力，或者喝可可亞，也可能引起。如果是成人，還要避免喝酒和咖啡，因為會刺激胃粘膜，不僅會引起吸收障礙，同時還會引起腹瀉，此點，成人有時很不容易做到。

關鍵字：短腸症候群的飲食療法

首先談到下肢靜脈瘤（Varicose Veins of the Lower Extremities）的發生原因，在下肢接近表面的靜脈瓣膜，即静脉瓣（Valve in veins），從遠端至近端，靜脈瓣，一個一個被破壞，有很長矩離發生靜脈逆流，因而產生靜脈瘤。

    主要發生原因，女性為懷孕、生產；男性為工作的關係，站立時間太久有關。其它不管是男女，因肥胖，腹壓增加，就容易發生下肢靜脈瘤。

    發生原因與家族的生活形態及體形有關。也就是遺傳與環境有關，親子成為同樣形態，同樣成為下肢靜脈瘤。

    從前的診斷使用顯影劑，現在的診斷使用超音波（Echo），因為超音波相當進步，可以觀察到靜脈瘤逆流的範圍及程度，而且很正確，同時檢查時，不會有疼痛，檢查時間約20分鐘。超音波檢查首先觀察彩色，便知其侵犯的範圍，其次觀察多普勒（Doppler）的波形，先做深呼吸，如有0.5秒以上的逆流，為有意義的逆流，就可以定量化，並決定其範圍。

    談到靜脈瘤的保守治療與手術治療。保守治療就是病患的靜脈瘤看得到，到了 傍晚，不會覺得腳很酸，也沒有浮腫，或者，靜脈瘤很細，都可使用保守治療。如果到了 傍晚，病患的腳會抽筋，同時很酸或有浮腫，如果夜晚睡覺時，腳會突然發生抽筋，表示逆流嚴重，那就要外科手術治療。多數病患的主訴，可能決定手術與否。

    談到保守治療，最多的是從膝蓋下至腳尖穿(High socks types) 彈性襪(Stocking)，早晨起床後開始穿，直到晚上洗澡時，把它脫掉。也就是躺在床上時，要脫掉彈性襪。

    日本女性還是有的在睡覺時，穿著彈力長襪（Support hose），那是因為，另一種淋巴浮腫的病患。但下肢靜脈瘤的病患，躺在床上時，不會發生逆流，因此，穿彈性長襪不會發揮治療效果。

    談到內服藥，目前沒有很有效的藥物，如果病患有2~3年發生腿部肌肉發生

抽筋，有這種情形，可以服用，中藥有效的報告。

    其次談到手術治療，首先做局部麻醉，切一小傷口，將有逆流的靜脈瘤拔除，為剝離(Stripping)；另一種方法，是5~6年前引進的技術，在靜脈瘤內穿刺進入，將光纖雷射(Fiber laser)置入，使用燒灼。後者，因為雷射的進步，使用得較多。其作用機轉為當紅血球接觸到雷射光時，會產生熱，導致周邊的血管壁變性。這時會發生蛋白的變性，因此，靜脈瘤本來擴大到8mm~10mm，因雷射光，縮小至5mm~3mm，也就是靜脈縮小。因此，流到靜脈瘤的血液變少，也就是沒有把靜脈瘤的血管阻塞。

    談到早期靜脈瘤的剝離(Stripping) 的適應症，即雷射適應以外，如非常粗大的靜脈瘤，彎曲嚴重靜脈瘤，光纖雷射不易置入，此類病患，適合做靜脈瘤的剝離。現使用光纖雷射，直徑有2mm，如果能夠改良為可彎曲（Flexible）, 可能會更好使用。

    談到現在雷射治療的進步，從前使用的是980nm，雷射光治療的範圍超過，因此，會傷到靜脈，因此，血液易漏出，有時不必照射的周邊組纖也燒到，病患較容易發生疼痛。現使用的為1.470nm，遠端擴散變成0.1mm，只傷到血管壁，因而皮下出血及疼痛減少很多。

    現在正在研究使用2.000nm治療發現，對靜脈瘤血管壁的燒傷很均勻，現在試管做試驗和動物試驗，不久會應用到臨床。

關鍵字：下肢靜脈瘤 

  傳染性軟屬腫（Molluscum contagiosum:傳染性軟疣）是限定病毒在幼嬰兒發生的皮膚病，看起來有點光亮為其特徵。這是痘病毒（ Poxvirus） 感染引起。這種痘病毒也會寄生在動物及各種昆蟲類，同時這種痘病毒，感染率很強。

    通常傳染性軟屬腫在游泳池不會被感染。而是與病患的皮膚，接觸後始會被感染。

    比起30年前本病患在增加，其原因為小朋友，很多參加游泳短期訓練班，如3歲、4歲、5歲，好發年齡剛好參加游泳短期訓練班，同時參加游泳短期訓練班的小朋友也在增加。

    另外一種原因是，現在的小朋友，很多皮膚乾燥，這種情況容易感染傳染性軟屬腫。小朋友的皮膚乾燥變得乾燥，是日本人愛乾淨，小朋友洗澡時，使用肥皂用力擦洗皮膚，皮膚是乾淨了，但皮脂被洗掉，皮膚變乾燥。

    另外在大都市，都在使用空調，使得皮膚變乾燥。也就是皮膚的防禦系統降低，變成很容易被病毒感染。

    談到異位性皮膚炎的病患，因為皮膚乾燥，很容易感染傳染性軟屬腫，同時皮膚會癢，因搔癢，病毒容易擴散，同時皮膚的常在菌，葡萄球菌乘機，從搔癢的傷口侵犯皮膚。因此如罹患異位性皮膚炎的病患，同時感染傳染性軟屬腫，還是要治療。雖然感染傳染性軟屬腫後不治療也會治癒。但如不治療，皮膚會癢，同時還會感染他人。

    談到預防，在游泳池的水雖然不會傳染，但要注意，所使用的踢水板、浮板（Kickboards）或游泳圈，如果共用，有可能感染傳染性軟屬腫。在洗澡時共用毛巾或皮膚有接觸，也有可能被感染。

談到治療，日本臨床皮膚科學會於2012年向全國發出問卷調查，

結果多數認為本疾患要積極治療，不必積極治療者認為，本疾患會自然治癒（Self‐healing），同時治療時還是會疼痛，如果治療時不疼痛，還是考慮要治療。

    日本於2015年 4月推出，無痛貼布（Painless tape），這種貼布安全性高，而且很好使用。具體的使用方法為，將無痛貼布，切成小塊，貼在皮疹上，其上再貼1塊，共2塊，經1小時後，將貼布拿掉，使用 砂眼用鑷子（Trachoma  pincet）摘除。

關鍵字：傳染性軟屬腫