阿水

從前日本的統計資料顯示，COPD（Chronic obstructive pulmonary disease）的病患不多。但日本能夠做肺機能篩檢後（使用Spirometer:肺活量計篩檢），包括潛在性的病患，約有500萬人以上。同時日本內政部為提高對COPD的認知度的活動，鼓勵大眾，凡是有吸菸，或者有咳嗽同時有痰，還會喘的病患要到醫院檢查肺機能，因而診斷COPD的病患升高。

    談到COPD的治療，因為有輕重不同，除了要禁菸外，治療的主流主要就是使用吸入製劑。如果病患稍為活動就會發生呼吸困難，可使用短效的支氣管擴張劑的吸入製劑。如果平時生活上，就會感覺呼吸困難，可使用長效的支氣管擴張劑的吸入製劑。

    談到吸入的支氣管擴張劑有抗膽鹼能藥物（Anticholinergic agent）及β2腎上腺素受體激動藥（β2-adrenergic receptor agonists）。歐美對這兩種藥物都同等使用；但日本抗膽鹼能藥物優先使用。日本使用抗膽鹼能藥物為長效性開始使用。使用患者為男性比較多，有排尿障礙病患，或者說隅角閉鎖性的青光眼的病患就不好使用，在這種情況下就會加上β2腎上腺素受體激動藥。如此兩種藥物合併使用，會使效果更好，同時改善生活品質。

    吸入製劑有氣霧劑及乾粉（ Aerosol 及Drypowder），如果再好的吸入藥，病患不會使用，就不會發揮藥效，因此，要請藥劑師，在病患面前，做如何使用的示範說明。這種吸入劑，現推出，使病患容易操作的劑型，譬如吸入劑，有一種壓下去後，會出煙，另一種，壓下去會有聲音，可視病患，選擇劑型。同時醫師診察病患時，要病患實際操作給醫師看。使用 Aerosol 及Drypowder，如果能夠好好使用，都會發揮很好的效果。原來推出單劑吸入劑，共有兩種，使用上的順從性來說，確實不易，2015年，將推出兩種藥物的合劑，對病患來說是一種新的裝置或設計（Device），很容易使用。目前使用的類固醇與β2腎上腺素受體激動藥已有合劑，使用於氣喘。尤其最近的話題，如果病患罹患COPD及氣喘，治療時，要加上類固醇製劑。因此，將來可能會推出抗膽鹼能藥物及β2腎上腺素受體激動藥，再加上類固醇的3種合劑。

    現在新的COPD的治療，如果輕度，單使用氣管擴張劑，如抗膽鹼能藥物，或者β2腎上腺素受體激動藥，按規定使用，如果控制不了，可使用抗膽鹼能藥物及β2腎上腺素受體激動藥的合劑。如果病患，除有COPD，還合併有氣喘，除上述兩劑，還要加上類固醇。目前日本使用COPD的吸入治療藥，比從前進步很多。但藥物的效果還是有其界限，同樣復健也有其界限。

最近日本對冠狀動脈疾病常做CT（Computed tomography）檢查，即電腦斷層掃描，其原因主要就是CT的儀器，不斷的改進，尤其空間分解能（ Spatial resolution）的改善有關。吾人可以停止呼吸，但心臟不能夠停止心跳。可以利用，以心電圖同期，即在舒張中期，做心臟攝影。另外CT的時間分解能（Time resolution）的改善有關。

    進入2000年後，推出CT多切檢測器（ Multi- detector row），多切檢測器，最初為4切，其後推出16切、64切，現最高為是320切。病患的體軸方向（Body axis direction）的空間分解能改善很多。蜿蜒的冠狀動脈，因按快門速度快，可照到了較清晰的影像。 多層螺旋CT（Multyslice CT )瞬息萬變, 因而對病患負擔減輕。如果是320切CT，1次能攝影的範圍為16cm，剛好心跳1次的瞬間，用快門把它攝影下來。病患如有心律不整，一樣可以照得很清晰。同時被X光曝露時間不會太長，也就是很好的檢查。停止呼吸，只要很短時間就可以拍攝很好的影像。

    談到影像的解析度，冠狀動脈約有4mm大小。目前CT的空間分解能為0.5mm左右，還不能算很完美，因此，現還在研究如何提高空間分解能。目前檢測器的厚度在0.5mm至0.625mm之間，如何使其減半，以提高空間分解能。如果使用很薄的螺旋（Slice）攝影，要加上很多電流，否則，很難獲得良好影像，但病患被X光曝露時間勢必增加。目前主張低曝光的時代，同時能夠做到高分解能的CT。

    目前的CT，對冠狀動脈有鈣化的部分或置放支架，如想要觀察，可能有困難。這是因為兩者都是空間分解能不足有關。現要克服有困難，但有廠商，在利用Subtraction CT angiography，正在研究，如何觀察冠狀動脈有鈣化的部分，或置放支架部分。

    談到冠狀動脈病患做CT檢查，或心肌閃爍成像（Myocardial scintigraphy）的負荷檢查。那要視各醫院，有的醫院CT較專長，會從CT檢查開始；有的醫院對心肌閃爍成像較專門，也許會從心肌閃爍成像先做。通常先做CT檢查，如有問題，再做心肌閃爍成像。

    有的醫院對此類病患先做CT檢查，如有問題，如冠狀動脈高度狹窄，同時病患又是危險病患，會不做心肌閃爍成像，而改做CAG（冠狀動脈造影）或 FFR（Fractional flow reserve）的情形也有。

    談到MRI的檢查與CT檢查，有何不同。MRI的檢查可說，被X光曝露時間，等於0。不做顯影，也可評估病情的變化等的好處。最大的缺點，就是檢查所花費的時間太長。做CT檢查時，病患要停止呼吸4~5秒鐘，但是MRI檢查時，病患不必停止呼吸，但不能動，要維持5~6分鐘，甚至要15分鐘，也就是呼吸要穩定。檢查的病患，已有痛苦，叫他靜下來，可能會有困難。同時，做MRI的檢查也好，做CT檢查也好，要有很好的操作技術和經驗，才能獲得良好的影像。

    但做MRI的檢查，沒有被X光曝露時間的問題，如果腎臟功能不好，不使用顯影劑，同樣可以檢查冠狀動脈的形態。有了川崎病患的冠狀動脈瘤，或冠狀動脈狹窄的評估，使用MRI的檢查，可算是很好的檢查。

關鍵字：冠狀動脈CT檢查的現況與未來

日本透析中（ Dialysis）病患的人數，在人口每450人中有1人，不算是稀少疾病。專家認為透析中病患對運動和外食（ Eat out）不要限制太多。但如果有高血壓或腎臟病，當然會限制病患，要控制體重，以便控制血壓，或者限制水分及鹽分，以保護腎臟，這種限制是會有。但外食，並沒有嚴格限制，有幾點還是要注意，如高鉀、高鈉及高磷等食物宜避免為一般原則。最近在食物中，添加磷的比重在增加，例如，使香腸的顏色好看，肉類的顏色看起來較新鮮。如果含磷的食物攝食過多，控制磷就會發生亂像。來到高檔餐廳，要一盤甜點，盤子很大，甜點只有一點，吃下那一盤甜點，應沒有問題。如果甜點吃的太多，血中鉀及糖都會升高。

    最好的方法，就是1個月有數次外食，嚐比較喜歡的食物，吃到有滿足感，應是沒有問題。病患做透析後當天，有針刺後的傷口還沒有癒合，因此，不能去游泳。其它的運動，只要不是很劇烈的運動，應該可以去運動。

    透析病患有的體力很好的也有，有一位病患，每到夏天，每週都會去爬山，同時照了很多美麗風景。因此，不要因為病患有透析，就限制太多運動。

    但透析病患也有合併高血壓或心臟病，這時要做詳細檢查，確實有此類疾病，那就要限制運動的情形，也是會有。要做透析療法之前，病患要在保存期，做比較喜歡的安靜療法。病患一旦進入透析療法後，腳會較萎縮，這時不好去打高爾夫球，這是很多病患所告知。現在如何做到慢性腎衰竭，保存殘存腎功能期與末期腎衰竭（透析期），能夠做到平衡的問題。

     透析病患，要保留殘留的腎機能還是需要，保持體力，同時防止其它合併症，應好好做運動，鍛煉肌肉是有必要的。尤其透析病患，有很多罹患關節疾病，同時骨質疏鬆症也多見，為了防止骨折，做運動，增強肌力，防止跌倒，也是很重要。日本目前對透析病患，做運動，也是復健之一。

    日本透析設施很普遍，因此，透析病患要作1週或2週的國內旅行，應沒有問題。日本稱這種旅行為[旅行透析]。

    日本透析學會每年會發送透析設施名簿。因此，要旅行時，與主治醫師面談，經同意，同時要去旅行地點的透析設施，事先預約，就可快樂出去國內旅行。

    如果想要去國外旅行，稍為麻煩，可以透過旅行社，順便介紹透析設施。或者與[病友之會]，先接洽，有關國外透析設施，有的工作人員，會講日語、華語都有，可能是一個方法。

關鍵字：透析中病患的日常生活

  愛滋病毒為人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency Virus:HIV）的簡稱。談到日本HIV的流行病學，每年約有1,500位新病患被發現，其中男性的比例很高，尤其有性生活的年青人較高，同時60歲年代、70歲年代被診斷出來也不少。

    HIV感染後，尚未出現伺機性感染（ Opportunistic infection）之前被發現的2/3，但有1/3發生愛滋病（AIDS）後始被發現。可惜，並沒有在早期都可以發現的方法。

    HIV感染後，最初的症狀，有類似流行性感冒症狀、傳染性單核球樣症狀、高熱、喉嚨痛、淋巴腺腫大。過了這個時期，HIV感染後症狀就消失，很難注意到被HIV感染。

    談到症狀，雖然出現流行性感冒症狀，但時間拖得久，這時最重要的問診，就是近期有無與異性發生性行為的問題。但日本男性，也有與同性發生性行為，因此，問診時，應多問一句，對象為男性還是女性？如果有，經病患同意後，進一步做HIV感染的檢查。

    談到HIV感染的檢查，稱為抗體檢查，即血液檢查的HIV的篩檢。

    當病患被HIV感染後，在教科書，曾寫明，在急性感染期，檢查會呈現陰性。但現在的檢查很進步，使用廣用的第四代篩檢用檢查，在急性期有症狀時檢查時，也會出現較多的陽性病患。因此，現認為有症狀，並有懷疑，可能被HIV感染，就可檢查。HIV感染後，一旦過了急性期，症狀就會消失。就是性感染後發病，或者發生梅毒感染後發病，都要懷疑，有可能是HIV感染，應積極推薦檢查HIV篩檢， 日本健保給付。

    談到日本愛滋病（AIDS）發病時，伺機性感染後最多見的，肺囊蟲肺炎（ Pneumocystis carinii pneumonia）。如果事先知道病患被HIV感染，同時有伺機性感染，較為容易想到HIV感染後引起，如果大腦沒有HIV感染的印象，看到伺機性感染，有時，也很難會想到HIV感染。

    其次談到治療，自1990年後半開始，推出雞尾酒療法（ Cocktail treatment）。就是使用強有力藥物數種，合併使用。從前，1日服用10~20錠的藥物，現最新的藥物，1日服用1錠，即可，這種藥是合劑。如此，病患的負擔減輕很多，但還是有副作用。初期的治療藥，確實有腹瀉或想吐的副作用。最近推出的藥物，如同服用降血壓的藥物，很少有副作用。

談到治療的時期，全世界都公認，如果檢查出HIV感染，盡可能早期治療。其理由有2種：

    1. HIV感染後如果不治療，會隨著年齡的增加，易發生動脈硬化、惡性腫瘤 、認知機能障礙等，都會早期出現。

    2. HIV感染後，經治療，就不會再傳染其他的人。

    通常經治療後，要測定CD4陽性淋巴球數及血液中病毒量，經治療後，血液中病毒量，會降到檢測不出來。

    使用本劑時，視腎功能及體格來調整劑量，另外從前使用舊藥治療的病患，要改換新的藥物，如此，可以減少副作用。服用本劑後，要終身服用。

    日本的統計數字顯示，罹患本疾患有2萬5000人，但1990年以後診斷出來的本病患，可能還活著，目前活著的，約有2萬人。

談到未被診斷出來的本病患可能有數倍，實際情形還是不清楚。

從今以後，罹患本疾患，隨年齡增加，發生糖尿病患、脂質異常、高血壓都可能會增加，每位病患都要適當的治療，有時，也有困難。在此，各科領域的專科醫師，能夠提供最好的治療和支援，是有必要的。

沒有被診斷為罹患HIV感染，多數病患，都會找私人開業醫師看病的情形比較多，如果，時時想到HIV感染，應該不難診斷。

關鍵字：愛滋病毒

  雖然梅毒（ Syphilis）是古老的疾病，但在日本，目前有增加的趨勢。2010年有621病例，2014年已增加到1,671病例，可以說快速增加。

    報告出來的病患多數為男性，同時男性與男性性交後發生，也就是同性戀的男性多見（Gayhomosexual male）。

    日本女性同性戀也在增加，梅毒病患也在增加，這是日本的特徵。另外在2014年報告，有10位先天性梅毒病患，現也是成為一個問題。

    造成這種問題，主要是同性戀的男性之中，很可能有HIV感染流行。另方面HIV的治療很進步，病患可以活到正常人的壽命，而這批HIV病患，性活動仍然很強，這可能是一種原因。但女性為何增加，那就不清楚。

    其次談到先天性梅毒與後天性梅毒有何不同的問題。主要是後天性梅毒是性交後被感染；先天性梅毒是母親罹患梅毒，懷孕時，經胎盤傳染給胎兒而感染。

    談到梅毒的臨床經過，時間很長，感染的微生物，稱為梅毒螺旋體（Treponema pallidum ），由人傳染人的微生物。感染的途徑是接觸，如生殖器官接觸，尤其不使用衛生套的生殖器官接觸，口交也有可能發生。

    潛伏期為3週，然後由一期梅毒，慢慢進行到四期梅毒。但在日本一期梅毒和二期梅毒被發現後使用抗生素治療，效果很好，因此，進行到三期或四期的病患很少。初期的梅毒感染症狀，有時不易被發現。在一期梅毒在生殖器、口腔、肛門會發現硬性下疳的潰瘍。這種潰瘍缺乏疼痛或發癢，因而沒有自覺症狀。再經過三個月後梅毒螺旋體會進入血液中，或者經淋巴，散播到全身。因此，二期梅毒在軀體、四肢會出現玫瑰疹（ Roseola），有時皮膚顏色的關係，還是不易被發現。因此，要早期視診發現也有困難，但也很重要。

如果醫師在診療HIV或性感染病時，發現有出疹病患，初先要懷疑梅毒。即使病患沒有出現症狀，對性行為較多的年青人，要做定期的梅毒檢查。

    梅毒檢查主要做血清反應檢查。雖做血液檢查，可診斷梅毒，但如果在初期

（1個月內），血清反應並沒有升高，只能靠症狀加以診斷。梅毒有多彩的症狀，有時還不一定出現典型的症狀，還是要使用血清反應來檢查。

血清反應檢查，主要是RPR(Rapid Plasma Reagin)檢查及TP抗體檢查（梅毒螺旋體：TP抗體檢查）。因為RPR檢查會出現偽陽性，因此，要做TP抗體檢查，加以確認。

    談到先天性梅毒，本來日本每年有數例的報告，自2014年開始有10例的報告，先天性梅毒與胎兒死亡有關，同時會引起其它器官障礙，嚴重時會造成發育障礙，對小兒可說是不幸。

    對產婦做梅毒的篩檢和追蹤觀察很重要，如果疏忽，就容易發生胎兒先天性梅毒。

      梅毒的治療，使用Penicillin系的抗生素，就能治癒。國際上標準的治療是使用長效性青黴素(Penicillin G Benzathine) 肌肉注射1次，就有效。日本已停產Penicillin G Benzathine，現使用的是口服Penicillin錠，服用2~4週，有時服藥的時間更長。

    治療梅毒，最初24小時可能會出現，發熱或出疹，事先要告知病患，有這種可能。發生機轉目前還不清楚。可能是梅毒螺旋體，被破壞後，所起的過敏反應。這時可以使用NSAIDs退熱。

如果病患發生Penicillin過敏，如何做鑑別診斷。通常Penicillin（服用藥片）服用後10日~2週始出現症狀，如出現疹子。此點也要事先向病患說明。

如果不能使用Penicillin時，可改用Doxycycline，服用2週。如果是懷孕，不要服用Doxycycline，可以改服用Acetylspiramycin。

談到日本的先天性梅毒病患在增加，如何預防的問題。主要診療HIV的醫

院，要強化梅毒的篩檢，不僅每年做1次，最好能做2次，同時視病患，有的要多做幾次。同時大力宣傳，梅毒與HIV的檢查免費，使更多的人來檢查，一旦發現有病，就開始治療。

關鍵字：梅毒

談到為何要做蟎（Mite）過敏的過敏原（Allergen）免疫療法的問題。

現今支氣管性氣喘等的過敏性疾病，使用對症療法都很有效，例如氣喘使用類固醇的吸入療法很有效，但停藥後有9成的病患會再發氣喘。

    因此，如氣喘和終年性的過敏性鼻炎，最重要引起慢性化的原因，就是起因為生活環境中蟎（Mite）的過敏原，從此改變免疫反應性（Immunoreactive），這就成為過敏原免疫療法。這種療法，可使病患有鼻炎、氣喘、結膜炎的變化，把它改變過來。

    從臨床上，觀察塵蟎（Dermatophagoides）過敏的氣喘病患，不僅發生在小兒氣喘及20歲年代，由單獨塵蟎引起的過敏原多見。此類病患，追蹤觀察，5~10年，敏感化的過敏原有擴大的現象。例如發生杉木花粉的過敏，黃麴黴菌（Aspergillus）等黴菌類或飼養有毛的寵物，如狗、貓、老鼠等同類，會使得IgE抗體增加，過敏原免疫療法就是防止其增加。也就是修飾過敏病態的自然經過的治療。蟎的過敏原，主要指的蟎的是塵蟎（Dermatophagoides） 。

    在塵蟎使用的過敏原： Dermatophagoides  pteronyssinus及 Dermadophageides farinae。將此等過敏原的力價標準化，造成針劑或舌下錠劑。

    從前日本也將塵蟎的過敏原造成針劑，做減敏療法，但其缺點就是過敏原的力價不穩定。現在的過敏原的力價標準化，在美國、加拿大、韓國都使用這種方法治療。日本使用這種方法治療，健保給付，可以預測，日本的過敏病患，會大大地減少。

    治療的適應症:終年性的小兒氣喘、成人氣喘及終年性的過敏性鼻炎，最多的過敏原就是塵蟎。病患的血液內有很高的IgE抗體，這是由塵蟎引起。過敏原免疫療法通常使用於，輕度和中度氣喘病患。重度氣喘病患，使用本治療，效果就差，因為氣管的重塑（Remodeling）關係，會發生肺機能低下化，效果就會變差。因此，國際上規定，使用於輕度和中度氣喘病患。

通常輕度和中度氣喘病患，不是很嚴重，引起的過敏原也較單純，如塵蟎；但嚴重氣喘病患，可能還有黴菌過敏、寵物過敏，治療效果就會變差。因此，只對塵蟎為對象的病患，作為治療的對象。尤其對氣喘合併鼻炎，可說是一石二鳥的治療，效果好。

    對異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）的病患，WHO的過敏原免疫療法中並沒有記載可以使用。但在臨床上發現，如果對塵蟎過敏的氣喘病患，經過敏原免疫療法治療後，症狀改善，合併異位性皮膚炎改善的也有，但也有沒有明顯效果的。在日本，對異位性皮膚炎要做過敏原免疫療法治療，健保給付，要自費。

    談到過敏原免疫療法的方法，治療時，一定要到醫院，有專科醫師負責免疫療法，先使用不會引起副作用的，低濃度塵蟎過敏原，作皮下注射，每週皮下注射1~2次，然後慢慢增加濃度，經數月後，其濃度，可以增加到有治療效果的濃度，也就是維持劑量。注射到維持劑量後每4週注射1次，至少要連續注射3年以上。過敏原免疫療法，最怕的是發生過敏性休克。據美國統計，做2300萬次注射，僅有1人，因過敏性休克而死亡。日本的大學醫院，曾做100病例，並沒有發生任何副作用，但注射部位有局部反應，有少數病患，還是有氣喘發作。因此，做這種治療，還是要到專科醫院，由專科醫師負責治療，較安全。

    本治療很重要的意義就是綜合的有效，不僅氣喘有效，同時合併的過敏性鼻炎、結膜炎都有效。另外一點就是本治療，就是過敏病態的自然經過，加以修飾。可抑制過敏原的敏感化，增加緩解作用，或者，病患罹患花粉症時，把症狀抑制下來，同時也可抑制氣喘病的發作，這也是很重要的作用。也就是可以控制所有過敏的過程。

談到舌下免疫療法，對於氣喘的治療，健保不給付。但現已推出，舌下免疫療法，對過敏性鼻炎，因塵蟎引起者，可以在2015年 11月開始使用。雖然舌下免疫療法效果溫和，但病患可以自己管理，不必到醫院注射的好處，尤其對過敏性鼻炎有好處。

關鍵字：對蟎過敏的過敏原免疫療法

 首先談到敗血症(Sepsis)是何種疾病，主要是肺炎及尿道感染，局部感染導致全身症狀。引起最多炎症為肺炎，有一半以上，是肺炎引起的敗血症，其中有2成是由尿道感染引起，其次2成是由腹腔內臟感染引起。

    敗血症因有臟器障礙，分為3個階段：

1.有全身症狀並沒有發生，臟器障礙的單純敗血症。

2.有腎臟、心臟、肝臟的器官障礙的嚴重敗血症。

3.在嚴重敗血症中，最嚴重的敗血症為休克，即使充分利用輸液，還是不易維持正常血壓。

    談到日本敗血症病患增加的情形，日本的流行病學缺少這方面的資料，以供參考。但美國的資料顯示，到了21世紀，在10年間，敗血症的病患增加1倍。發生原因是高齡化社會，使用人工製品的醫療行為，使用免疫抑制劑複雜的醫療行為在10年間增加很多，使敗血症的病患快速增加。

    談到引起敗血症的細菌，數十年前和現在，並沒有任何改變。如果是肺炎，由肺炎球菌或流感桿菌（Influenza  bacillus）；尿道感染為大腸桿菌；皮膚軟部組織感染為鏈球菌或黃色葡萄球菌；腦膜炎為肺炎球菌，此類細菌的感染，從前是如此，現在也是如此。

    通常病患是由急診送到醫院，先由家屬發現，病患病情嚴重，或者曾到診所看診，醫師認為可能罹患敗血症而轉診。

    發現本病的症狀為，多數會有發熱，甚至高燒，但體溫過低的情形也是會有。開業醫師較能注意的就是白血球升高，或者白血球過低，檢查C-反應蛋白（CRP：C-Reactive Protein）升高而轉診。

    談到實驗室檢查數值，不管是CRP、白血球都升得很高，認為症狀嚴重，那也不一定。因為，有的敗血症病患過度嚴重，不發生異常高值，反而變成低值的也有。因此，在實驗室的檢查數值，有異常，並不是很重要，反而是臟器障礙才是重要的指標。例如，有無發生腎臟障礙，小便很少量，意識低下，血壓比平常低下等，要注意此等器官的異常，在臨床上，可說很重要。

    構成敗血症的定義，多數為非特異，因此，要客觀下敗血症的診斷，有時會發生困難的情形比較多。

    談到急診送過來的病患，如何判斷嚴重與否。如果嚴重敗血症，也就是有器官障礙的病患，一定要住院治療。如典型的，肺炎病患，要使用氧氣療法、人工呼吸法。如果Creatinin異常高值，有小便變少的傾向，急性腎障礙的情況下，那就要住院治療。血小板低於10萬以下，可能顯著影響凝血系統，或會影響止血，與原來的感染器官無關，而是別的系統的器官有異常時，被認為嚴重敗血症，那就要住院治療。

    住院時一定要抽血檢查，同時要做細菌培養。

敗血症的治療方法有3個原則：

1.一定要把感染的病灶消除，如果肺炎要治療肺炎；如有消化道穿孔，要修補；如有尿道阻塞，除去尿道阻塞。

2.抗生素早期經驗性治療（Empiric therapy）非常重要。在1小時以內有效治療很重要。

3.第3為輸液療法很重要，相對的，血管內的容量降底，表示敗血症典型的嚴重病患。要克服這種情形，要大量輸液，在多種情況下是必要做的。最嚴重病例，1日要輸液10公升。

   如果病患的身體狀況不好，必要外科治療時，還是要手術治療，危險自然會升高，但如果不手術治療，病患必死無疑。重症敗血症病患，住院治療有3成無效。

在治療時視臟器的障礙，要做支持療法，必要時還要做人工呼吸，通常這種治療，只做數日就結束。做人工呼吸可能要數日；血液透析，可能要使用上1週，但病患出院時，此類治療就不必繼續做的情形比較多。

病患因為無尿要做透析，又要大量輸液，看來是有一點矛盾。

談到抗菌藥物，最初使用，典型的廣效抗生素，做經驗性治療（Empiric therapy），如果從血液培養，或尿液培養，找出致病菌，那就要針對致病菌治療。這時要使用，對致病菌的治療，治療時間，約在10~14日，在日本的住院日數，平均約1個月，就可出院。

關鍵字：敗血症的診療

談到日本目前發生瘧疾的情形，都是境外輸入，每年有50~60病例。

1995年為最後一次流行，在此之以前，日本國內曾發生過流行。日本已防止瘧疾的流行，現在的瘧疾病例，都是境外輸入。

    談到瘧疾的世界性流行，可說所有流行病人數最多的疾病，每年約有2億人感染，有100萬人死亡。

    談到瘧疾與人類的歷史，人類是從人猿演化後就開始罹患瘧疾，大約在500~600萬年前，就有瘧疾。最初罹患瘧疾為埃及國王圖坦卡蒙（Tutankhamen），從其木乃伊（Mummy）發現有瘧疾原蟲的DNA，圖坦卡蒙死亡時間約在3000年以前，在死亡前確實罹患過瘧疾。

    瘧原蟲屬（Plasmodium）為單核的寄生蟲，進入人體後會寄生在紅血球。感染人類的瘧原蟲的只有4種： 熱帶瘧原蟲（Plasmodium falciparum）、間日瘧原蟲（P. vivax）、卵型瘧原蟲（P. ovale）、三日瘧原蟲（P. malariae）。其中熱帶瘧原蟲一旦罹患後，很快轉變為嚴重，如果不治療，100%死亡。

    談到日本，每年有50人發病，瘧疾病患的發現過程為，病患先有高燒發病，大部分病患超過40°C，家屬認為這不是普通感冒，會請醫師看診。醫師會詢問病患，最近有沒有出國的問題，尤其是否到過非洲。如果先懷疑可能罹患瘧疾，做血液塗抹標本，使用 姬姆薩染色（Giemsa stain），然後在顯微鏡下觀察。熱帶瘧原蟲有9成在非洲大陸流行，其它在亞洲的湄公河流域有高度的流行，瘧疾的潛伏期為1週～1個月。從出國及回國後是否合乎瘧疾的發病時間，要注意。

    使用姬姆薩染色後在顯微鏡觀察，要分出4種瘧原蟲，可能會有困難，可請教專家。另有一種為免疫層析法（ Immunochromatography）10~15分鐘就可以檢查出來。其它還有DNA作為診斷，做PCR，可將4種瘧原蟲鑑別出來。

    被熱帶瘧原蟲感染後，很快就會轉變為嚴重，大約在初發至5日內，如不做適當的治療，以日本人來說，有50%會死亡。如果是罹患熱帶瘧原蟲，即刻診斷，不要等到資料齊全，明天再診斷，這時診斷治療要分秒必爭，病患才能獲救。 

    談到死亡機轉，只有被熱帶瘧原蟲感染後，會在紅血球內分裂和增殖繁殖，只要寄生在紅血球的4~5%，病情就會轉變為相當嚴重。如果寄生率超過10% 、20% 、30%時，貧血就會越來越嚴重，也有轉變為嚴重病例而死亡。被感染的紅血球，會粘著在血管壁，如果粘著在大腦的血管壁，會阻滯血液流通，導致嚴重的腦性瘧疾的合併症而死亡。

    談到嚴重瘧疾病例的治療，在日本國內，能使用的藥物有限，如果嚴重化，通常使用奎寧（Quinine）點滴靜注。但全世界標準的治療，為使用青蒿素[qīng hāo sù ]（Artemisinin）治療瘧疾。

    1596年，李時珍在《本草剛目》中推選了青蒿茶為治療瘧疾的藥物，

屠呦呦表示她是受葛洪所著的《肘後備急方》影響，在中藥分離出，青蒿茶為治療瘧疾的藥物，在後來她也因此在2015年獲得諾貝爾生理醫學獎。

    如果到熱帶地方去旅行或出差，如何預防瘧疾。

    首先生談到藥物的預防，目前日本有2種預防藥物，Malaron及Mefloquine，短期旅行者服用Malaron，長期旅行者服用Mefloquine。

Malaron是出國前1日，或2日前開始服用，旅行時每日服用，回國後，還是要每日服用，繼續服用1週。Mefloquine是每週服用1次，出國前1~2週開始，每週服用1次Mefloquine，出國時每週服用1次Mefloquine，回國後繼續服用4週。

    談到這2種預防藥物的效果及副作用。兩種藥物的效果都很好。在副作用方面Mefloquine有精神及神經障礙，同時有消化道障礙，如噁心嘔吐。出國前服用，如果副作用太大，改用其它藥物治療。

    被熱帶瘧原蟲感染後，潛伏期為1週至1個月，如果服用Mefloquine，回國後1個月內，還是要好好服用。但是服用Malaron，因瘧原蟲潛伏在肝臟，可以在肝臟殺死，因此，服用1週就可以。

    引起瘧疾的蚊子為按蚊（Anopheles），常在夜晚，出來叮人。任何到東南亞或非洲旅客，都要防止被蚊子叮咬。具體的做法為睡前要避免蚊子進入房間。如果房間有蚊子，睡前一定要掛蚊帳，或點蚊香。外出時要穿長褲及長袖衣服，曝露的皮膚塗上防蚊液，盡其可能，不被蚊子叮咬。

同時，出國前要瞭解當地疫情，可以上網查詢，如WHO或CDC。

    在亞洲太平洋地區，蚊子與猴子之間流行的瘧疾。偶而此類蚊子，叮咬人後也會引起瘧疾，這種瘧疾，有的病患，症狀嚴重，可請醫師做鑑別診斷。這種原蟲為猴子瘧疾原蟲為諾氏瘧原蟲（P.knowlesi），人類被感染後症狀會嚴重化。因此一到亞洲旅遊，還是要注意。

關鍵字：日本瘧疾

 談到B型肝炎在日本的流行病學，帶原者有110萬人，占全國人口的1%。

談到罹患B型肝炎的年齡層，自1986年日本實施母子感染的預防措施，很成功，因此，在此以前出生的，到了老年，可能會有越多的病患，成為帶原者。

    據WHO的統計，全世界B型肝炎帶原者，約有2~3億人。

    目前因全球化的關係，從亞洲傳染的B型肝炎帶原者，另一種從歐洲傳染的B型肝炎帶原者，因為歐洲傳染，從來在日本未曾有的，容易轉變為慢性病毒，這就成為一個問題。另外一種來原就是，日本許多企業，向海外移走，同時日本勞工，跟隨公司走。因此，日本勞工被B肝感染的，還是有。

    談到B肝感染的途徑，日本的感染途徑，多數為母子感染，當新生兒出生時，是在免疫耐受性(Immune tolerance) 的狀態出生，與病毒和平共存。當胸腺退化時的青春期開始發病，或者此前開始發病。如果是較短的病程，半年至1年的時間，肝炎就會消失，平均為2~3年才會消失。但最終有幾成，會轉變為肝硬化及肝癌，這是問題所在。

    談到診斷，測定B肝病毒表面蛋白的HBs抗原，是否有病毒存在。如果檢查陽性，進一步檢查病毒的含量，可做HBV-DNA測定，其次做B肝，有無活動性的檢查，可以測定ALT，如此就可以獲得診斷與開始治療。

    談到日本人與歐美人B肝有何不同的問題，從歐美感染B肝為，基因型A，如果成人被感染，日本的統計資料顯示，有7.5%會轉變為慢性化。日本原來B肝為基因型C，雖然母子感染後，也會有轉變為慢性化，但如果成人被感染後也會轉變為慢性化，但僅有1%。但B肝基因型C為增殖力很強的病毒，因此，比較容易轉變為肝硬化及肝癌。

    談到B肝最新檢查，即HBs抗原的篩檢，現可做到HBs抗原的定量測定。

HBs抗原的定量測定，具體的為100單位/Ml，如果檢測數值低於這個數值，就不會轉變為肝硬化及肝癌。也就是病毒的量越高，就越容易轉變其它疾病。

 談到治療，如果抗原的定量測定，病毒的量很低，就不必治療。如果定量測定高的時候，有2種藥物可以選擇使用，第1種為核酸（Nucleic acid），核酸類似製劑（Nucleic acid analog）。

，第2種為干擾素（Interferon）製劑。

    在這兩者之中，干擾素製劑，比起核酸類似製劑好，但是使用干擾素製劑治療，最後只有2%的病患，轉變為陰性，而核酸類似製劑僅有數%。因此，最好使用干擾素製劑為第一優先治療。

 目前干擾素製劑的治療，做成注射用PEG化製劑，即聚乙二醇（Polyethylene glycol：PEG) ，可以每週注射1次，共注射，48次，也就是48週。注射完後要觀察其免疫反應，有的病患，注射完後，要等到2~3年始有免疫反應。也就是說，治療完後，還要追蹤觀察2~3年。

    談到注射干擾素製劑的副作用，因為干擾素的產生，是當1個人罹患流行性感冒（Influenza）時，會誘導產生蛋白，即干擾素。因此注射干擾素，有時也會出現，如流行性感冒的症狀，頭痛、發熱、消化道的症狀，也會有關節痛的症狀。干擾素有活化免疫反應的作用，潛伏的自體免疫性疾病有時會表現出來。

    核酸類似製劑與吾人身上的DNA構造很相似，當病毒代替DNA增殖時，核酸類似製劑，已進入體內，抑制DNA增殖的作用機轉。目前日本推出的核酸類似製劑有2種。Entecavir及 Tenofovir，1日服用1次，服用核酸類似製劑，多數不能停藥，一停藥後，病很快復發。就如同生活習慣病、高血壓、糖尿尿病要長期服藥。

    HIV和B肝病毒有類似情形，都會進入細胞核增殖，使用抗病毒藥物，可說很難根治的疾病，這兩種疾病有類似。

    談到核酸類似製劑這2種藥物的副作用，Tenofovir對腎臟有副作用，但就要注意，還是可以避免產生副作用，因此，這2種藥物，可說很少有副作用。

    談到B肝的預防接種，全世界有180個國家以上，在做B肝的預防接種。日本因母子感染治療很成功，至今還沒有實施B肝的預防接種。但全世界發生全球化的問題及容易造成慢性化的問題，日本也決定，於2016年4月實施B肝的預防接種，也就是1歲以下嬰兒，接種B肝的預防接種3次。

    談到使用免疫抑制劑，對B肝的影響。一旦罹患B型肝炎，即使治療後，病毒還是會有再活性化的現象，有血液增殖器官腫瘤，或做做骨髓移植，如果不注意，會發生很高的，有數十%的比例，發生再活化。例如使用於類風濕性治療的TNFα阻礙劑，有不到10%的病患；固態癌的病患，有2%會再活化。目前日本推出的指引(Guidline)，參考並遵守，可使B肝不再惡化。如果不幸再惡化，就要開始使用核酸類似製劑治療。談到日本的指引，也有重點提示，參考重點提示也會有幫助。

關鍵字：B型肝炎

首先談到Dermadrome，1947年首先有Wiener的皮膚科醫師，介紹Dermadrome。Dermadrome是從Dermatology與Syndrom合起來的名詞，意思就是，要注意全身症狀的皮膚症狀。強調皮膚症狀，對內臟疾病的診斷與病態的理解有效。日本的皮膚醫師，對這方面瞭解較透徹。

    Dermadrome的表現，凡是內臟的疾病都會表現Dermadrome，因此，還是要注意。可分為消化道疾病、血液疾病、內分泌疾病，基本的所有內臟疾病，均會出現皮膚症狀。尤其特別重要的是，內臟出現的惡性腫瘤的Dermadrome不能疏忽，此點很重要。

    Dermadrome可分為直接和簡接Dermadrome。直接Dermadrome為內臟病變會直接影響皮膚；簡接Dermadrome為沒有直接的因果關係，但是可以高頻率經驗到的皮膚疾病。

    茲介紹內臟惡性腫瘤的Dermadrome及病患多見的糖尿病Dermadrome，尤其以重要症狀為中心，加以敘述。

    談到內臟惡性腫瘤的Dermadrome，因腫瘤細胞產生的因子，如

TGFα及 EGF等的細胞激素（Cytokine），使表皮細胞增殖，導致皮膚變硬。

    代表的有Leser-Trelat徵候的Dermadrome，這是一種脂漏性角化症，也就是合併老化的黑色或黑褐色的疣粒，這種疣粒會在3~6個月後多發，除多發外，還會發癢，很可能罹患Leser-Trelat徵候，進一步檢查，為內臟惡性腫瘤。在短時間，出現很多疣粒，就是其特徵。

    第2種黑色表皮腫，這是發生在腋窩及鼠蹊部等關節部位，表皮的皮膚肥厚，色素沉著，很粗造的皮膚。也有合併先天異常或內分泌異常，肥胖的病型，多發生於年青人，如果發生在高齡者，可認為內臟惡性腫瘤Dermadrome，尤其發生胃癌的可能性會很高。

    第3種為後天性魚鱗癬，本疾患是下肢的皮膚會乾燥，因而發生鱗狀的皮膚；如果後天性出現時，很可能為霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma），即血液系的惡性腫瘤多見。

    其它內分泌異常與肥胖有關的皮膚病也有，但是高齡者要注意內臟惡性腫瘤才是重要。

其次談到高齡者的皮膚症狀與Dermadrome的關係。高齡者通常容易發生脂漏性角化症，所謂老年疣（Senile wart），因為皮膚乾燥，這種Dermadrome病患，常沒有感覺的情形比較多見。如果症狀突然出現，或者非典型出現時，可能要考慮到Leser-Trelat徵候，即黑色表皮腫，後天性魚鱗癬等內臟惡性腫瘤Dermadrome的可能。

其它可以舉出內臟惡性腫瘤Dermadrome及有炎症性的Dermadrome可以舉出，幾種的可能：

1皮膚肌炎，這是眼瞼的Heliotrope  rash，或手指關節背面的Gottron徵候及指甲周圍紅斑等的特徵。最近對皮膚肌炎特異抗體的病態的解釋有進步。這種進步並不是健保能測定的抗ARS抗體，而是抗TIF1抗體，可以檢測出來，這是惡性腫瘤，高頻率發生的亞型（Subtype）。這時最好檢查特異抗體，是屬於皮膚肌炎，那一亞型（Subtype），同時能夠評估，合併有惡性腫瘤是最好。

2.壞死性遊走性紅斑（Necrolytic migratory erythema），這是因營養障礙引起表皮上層壞死，有糜爛及痂皮的紅斑，發生於全身。有很長一段時間，被疏忽。這是合併有惡性腫瘤的胰高血糖素瘤(Glucagonoma) 的皮疹。可以測定血中Glucagon或做CT攝影，加以診斷。其它高齡者多見的丘疹紅皮疹或痒疹，病患感覺上會很癢的皮疹，對治療有抵抗性時，在其過程中，可能會出現，內臟惡性腫瘤。

其次談到糖尿病的Dermadrome，日本的糖尿病患，約有1,000萬人，可說發生率很高的代謝異常疾病。糖尿病有三大合併症，網膜症、腎症、神經障礙外，還有，動脈硬化病變所引起的冠狀動脈疾病、腦血管障礙、末梢神經障礙，全身發生許多合併症。其中一種合併症為糖尿病足病變，有糖尿病性足潰瘍、足白癬、胼胝等直接或簡接Dermadrome。

糖尿病的Dermadrome與診斷有關的，有下列情形:

1.掌蹠纖維腫症（Duputren 拘縮），掌蹠或腳底的皮下，沿著腱膜，可以見到數個很硬的結節。如果過程比較久，手掌及腳底會發生拘縮。

2.泛發性環狀肉芽腫、紅色丘疹，形成環狀排列，發生部位有多處。如果發生部位有2個以上，就稱為泛發性。有的病患不形成環狀的情形也會有，這時要使用病理診斷。

3.狼瘡樣壞死（ Lupoid壞死症）的Dermadrome。這是在下肢伸側，有紅褐色境界鮮明的萎縮性的部位，因很少有自覺症狀，因此，病患通常不會注意到。

如發現有上述3種情形，很可能有30~60%有罹患糖尿病，如果沒有被診斷為糖尿病，要積極，做糖尿病的檢查。

    如果罹患糖尿病的時間很長，可能發生的Dermadrome有下列幾種：

1. 糖尿性浮腫性硬化症，從頸部後側及上背部，皮膚發生浮腫性硬化，同樣情形，在手指也發生也同樣的情形，治療因而發生困難。這時要與全身性強皮症，做鑑別診斷。

2.糖尿病患容易發生身體上的發癢，因而發生丘疹或多紅色的小結節，發生治療困難，這種情形，稱為後天性反應性穿孔性膠原纖維症，發生於合併糖尿病性腎症與透析病患，

3.影響糖尿病患的生活品質（QOL）重要症狀為糖尿病性潰瘍及進行的糖尿病壞疽。主要發生在糖尿病的末梢神經障礙、末梢血管障礙、阻塞性動脈硬化後發生，如果，再發生續發感染或者骨髓炎，不僅很難治療，必要時，還要截肢。

    最後談到糖尿病患的簡接Dermadrome，有足白癬或皮脂缺乏，導致皮膚乾燥，腳底的胼胝，其中發生頻率最高的是足白癬，這是簡接Dermadrome所得統計數字。在皮膚科，經常可以看到此類皮膚病。足白癬及胼胝的部位的續發性感染，很有可能導致糖尿病性潰瘍及壞疽，因此，在初期治療，要特別小心，要預防及注意其惡化。

    另外最近的熱門話題為胰島素球（Insulin ball）每日注射胰島素於腹部及腿部，久了會形成硬塊，如棒球，如果在此繼續注射胰島素會失效，此點還是要注意。

關鍵字：內臟疾病與皮疹