阿水

 腸道病毒（Enterovirus）是屬 Picornavirus的RNA病毒，現今的分類，分為4種的基因型。

我們於2016年 7月 2日 星期六 晴，上午9:15 從豐原出發，經豐勢路，到了石崗水壩下游，轉入畸形便橋，過了便橋，向右轉，經石城，出了石城向左，轉向卓蘭大橋，過了大橋，我們向右彎，經140縣道直驅雪霸公園丸田砲台遺址。

 感染性內膜炎分為急性及亞急性，本文主要討論亞急性感染性內膜炎( Infective Endocarditis；I.E)。本疾患，在臨床上要早期發現，那就得早期懷疑是很重要的。通常I.E病患有基礎疾病，加上某種原因，發生菌血症時，在瓣膜或心內膜，發生包括細菌性凝集。這種細菌性凝集稱為疣贅(Vegetation)，這種菌塊剝離後形成栓塞症，破壞瓣膜等的心臟衰竭，呈現多彩的臨床症狀。

    因此，如果有基礎疾病，如瓣膜症或先天性心臟病，約有80%會罹患本疾病，其餘20%為沒有基礎疾病，罹患本疾病。也可以說沒有心臟病或瓣膜症，也不能否定I.E。基本上如有瓣膜症等的心臟病，要強度懷疑，這是一個重點。

    現在有許多老人做置換人工心臟瓣膜手術，為本病的高危險群病患。另外過去曾罹患本病的病患，及留置中心靜脈導管（Central catheter）以及血液透析病患為本病的高危險群。有研究報告指出罹患移位性皮膚炎（Atopic dermatitis）的病患，如果發生不明熱，很可能罹患本疾病。可能是移位性皮膚炎，皮膚很癢，因而搔破皮，細菌入侵，發生菌血症，而導致I.E。

    本病的誘因為菌血症，而引起菌血症，多數為小手術，如牙齒的治療，耳鼻喉科的扁桃摘除，婦科及泌尿科的小手術，為菌血症的誘因。

    除上述誘因外，從病患的自覺症狀，也能懷疑罹患I.E。I.E的自覺症狀為發熱的症狀，80%以上有發熱症狀，如果加上，近期有，牙齒的治療，經2週後出現發熱，那就罹患I.E的可能性會很高。

    本病患診斷基準，按Duke 診斷基準，有38度以上的發熱，但是如果是亞急性，很可能有長期的微熱，尤其是高齡者，會不會出現發熱的情形，可能是會有。另外有的病患，在其它醫院經治療，使用過抗菌藥，也不會出現發熱，此點要確認一下。其它非特異的症狀，如，體重減輕，食欲不振，咳嗽，呼吸困難，頭痛等症狀，雖然發生的頻率不是很高，還是要注意。

    談到與膠原病的鑑別診斷，如果從症狀，要鑑別診斷膠原病與I.E，有時很困難。在這種情形之下，要從血液檢查及心臟超音波，來做鑑別診斷。I.E有時也會出現關節痛或肌肉痛等重疊情形。I.E有時也會以關節痛及肌肉痛為初發症狀出現。尤其合併化膿性脊椎炎或腸腰肌膿瘍等出現的情形也有。也就是最初為有疣贅(Vegetation)，菌塊剝離後形成栓塞症，而導致許多症狀出現。

    除此之外在臨床上要注意的就是心臟雜音。本病的80~85%的病例可以聽到心臟雜音，尤其從前未出現的雜音，忽然出現，那就要懷疑本疾患。因此，聽診還是要小心聽取。其它重要的是末梢血管病變。會發生點狀出血，因為微小血管栓塞，導致眼瞼結膜，頰部粘膜及四肢發生點狀出血，其它重要的，在指甲下線狀出血。其它還有Osler結節在指頭上有痛性的皮下結節。另外有Janewa出疹，在手掌或足底會出現Osler結節，也會出現小豆樣，無痛性的紅班。在眼底的檢查，會發現出血性梗塞，在中心部出現白色的Roth斑，為栓塞症狀，是很重要所見。可能發生頻率，不是很高，但一旦發現，那就要懷疑I.E。雖然這種情形發生不多，疣贅(Vegetation)流入脾臟，發生脾梗塞，會有左側季肋部痛，或側腹部痛，在這種情形之下有時肉眼或顯微鏡下，可以看到血尿。如果檢查有上述症狀，進一步要做心臟超音波檢查，但心臟超音波檢查並不是100%就能診斷，如果不能診斷時，隔一段時間，再追蹤檢查一次或者做經食道的心臟超音波檢查，等，做過幾次後就能診斷本病出來。

關鍵字：感染性心內膜炎

最近高齡病患在增加，服用複數藥物的病患也在增加，因而可能發生藥物的副作用，要注意肝臟機能及腎臟機能加以治療。本文主要討論對於肝臟機能不良病患，使用藥物時，應如何注意。

    如果肝機能異常病患，尚未進行到肝硬化，使用藥物時，可以使用常用劑量即可。即使有肝硬化，使用藥物時，要減少劑量，並沒有證據（Evidence）。如果發現有對藥物有肝臟障礙，那就得停止用藥，或變更用藥。

    如果肝機能稍為異常，對有病患要積極使用藥物治療。

首先談到慢性肝臟病與藥物代謝有關的細胞色素P450(Cytochrome P450)，及CYP（細胞色素P450基因家族）的分子，主要存在於肝細肥。如果發生肝硬化，就會發生藥物代謝障礙，藥物的血中濃度就會升高，因而副作用也會增加。在肝硬化的早期，還保有CYP，是由CYP2C19作為藥物的代謝，但有的肝硬化早期，也有發生障礙的病患。具體來說，經CYP2C19代謝的藥物有，Diazepam及PPI (Proton pump inhibitor)，這種藥物，可說是常用藥。

    其它還有CYP3A4在肝臟的存量豐富，其代謝的藥物有Nifedipine（降壓劑）及Ca blocker（鈣離子通道阻斷藥, 治療高血壓和心絞痛），因肝機能不良而降低。可視肝的預備功能降低，而減用劑量。

    除了注意CYP外，各種Clearance（清除）分布容積（Distribution volume）及參數，在評估藥物動態時，可說很重要。因門脈壓亢進，流入肝臟門脈血流會低下，經側支循環（Collateral circulation）流入體循環，也就是遠肝性血流會增加。使得在肝臟代謝的藥物及肝臟清除功能降低，藥物的血中濃度升高。此類藥物為Propranolol（貝它阻斷劑的降血壓藥）。口服藥物時與清除率的大小無關，而與腸道的吸收有關。如果像Warfarin 非結核形分率很低的藥物，容易受到蛋白結合的影響，如果在低白蛋白血症的肝硬化，全身的清除（Clearance）增加，但藥物的半衰期（Half-life）會降低的情形。另一方面，肝代謝低下時，藥物會發生意外有效的情形也是會有，並不能一概而論，藥物的半衰期縮短就可放心。對肝硬化會發生低白蛋白血症，同時高齡者會發生，白蛋白降低的情形，此點還是要注意。包括初期肝硬化病患，如果對藥物要減量，要以甚麼作基準的問題。目前在這方面並沒有明確的基準。如果想要評估肝預備能，可參考Child-Pugh Score。但具體要減多少劑量，可能還得靠醫師的臨床經驗來加減劑量。

    談到降壓劑應如何選擇的問題，Atenolol、Captopril 均不會引起肝臟障礙，因此，可以推薦使用。Ca blocker因依賴CYP3A4，因此，如果肝硬化有惡化時，還是要減量使用。

    談到降壓劑，日本使用ARB（血管升壓素受體阻斷劑降壓劑）較多，因為是從膽汁排泄性的藥物，如果是進行性的肝硬化病患，還是要減量使用。

    如果病患有肝硬化，有NAFLD（非酒精脂肪肝疾病）或 NASH（非酒精性脂肪性肝炎）的病態，要積極治療肝硬化，可以改善肝機能檢查值及肝組織。視肝障礙的程度，處理方法，也會不同。

    談到治療高脂血症，使用Statins，在NASH，不僅脂質，還有肝機能檢查值及肝組織都會改善。任何Statins的治療都有效，任何一種Statins都可使用。如果治療沒有明顯效果時，可改用其它Statins治療。

    雖然不是Statins，如Ezetimibe，對於NAFLD，組織有改善作用，因此，可推薦使用。

    談到生活習慣病，糖尿病也包括在內，因此，積極治療糖尿病，也會改善，肝臟障礙。糖尿病的治療藥Pioglitazone有改善ALT及肝臟組織，如果停藥後，又會恢復到原來肝臟惡化情形，因此，為了維持治療效果，還是要繼續使用本劑。

談到肝臟病患經藥物治療後，如何追蹤觀察的問題。對有肝病的病患，最好能夠轉介到肝臟專科醫師，檢查確實屬於那種肝臟病。如果開始藥物治療，要觀察治療藥物的效果及其副作用，開始治療時，每1~2個月抽血檢查肝機能，如有改善，以後2~3個月抽血檢查肝臟機能，追蹤肝臟機能即可。

關鍵字：肝臟機能異常病患，使用藥物的注意點

 中性脂肪（Triglyceride：TG）過高，通常喜歡喝酒的男人多見。如果能停止喝酒，TG會慢慢降下來，但也有很難處理的，如TG高到3,000~4,000/dL的病例也有。

 談到難治梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile）感染症是革蘭氏陽性桿菌，也是厭氧菌，存在於環境中、人類及動物的腸道內的微生物。在健康人的體內約有2%保留這種細菌；如果住過院的病患，大約有2~3成，在腸道有本菌。談到小兒的情形，如果不滿2歲，大部分保有本菌，但不會引起感染性疾病。

    為何會發生感染的問題，主要為抗菌藥存在有關。使用抗菌藥後常在細菌叢會死亡，但對抗菌藥無效的難治梭狀芽胞桿菌會繁殖，同時產生毒素而引起腸炎。其腸炎的症狀，主要為腹瀉，當轉變為嚴重時，會發生腸阻塞（ Ileus），那就不能排便。本來在院內，使用抗菌藥時，發生本病的情形較多見。在美國，過去是MRSA（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）為院內感染最多的致病菌，現為難治梭狀芽胞桿菌。

    本來難治梭狀芽胞桿菌是院內感染最多的細菌，但現在也發生在市內感染。在國外的報告，難治梭狀芽胞桿菌的感染，有2~3成發生市內感染。在市內感染的發生與院內感染的發生情形稍為不同，有的沒有使用抗菌藥而發病，以及年青人發病為其特徵。

    談到市中發生的特徵為，這是推測，如果與不滿2歲的接觸，會發生難治梭狀芽胞桿菌感染的危險；在歐洲從家禽分離的難治梭狀芽胞桿菌，與人體分離的難治梭狀芽胞桿菌，其基因是同一型。因此，很可能食肉就可能引起感染。

    難治梭狀芽胞桿菌的種類很多，自2000年自加拿大魁北克（Quebec ）暴發流行，出現，會產生強毒的BⅠ/NAP/027難治梭狀芽胞桿菌，很易使病患的病情轉變為嚴重。因此，近10~20年，本病的罹患率和死亡率，都在增加。

    談到診斷，最重要的要先懷疑可能罹患本病，可以使用診斷Kit檢查。這種檢查主要是檢查本病的抗原（GDH抗原），另外有一種為檢查本病毒，通常檢查是使用此2種。這種檢查簡單，對於門診病患和住院病患，在數小時就能檢查結果。通常使用的檢體為腹瀉的排泄物，如果檢查GDH抗原會陽性，再檢查毒素，有毒素就會呈現陽性，也有不產生毒素的，檢查就呈現陰性。本毒素作用於腸道，引起腸炎。

    談到基因檢查，在國外會使用PCR檢查，但在日本並沒有普遍使用，實際使用還是使用診斷Kit檢查的情形比較多。毒素的測定敏感度較低，因此測定為陰性，可能有陽性病患，隱藏在其中。

    本病的診斷，首先要對本病有懷疑，要對本病有懷疑，就要先對本病有瞭解，而日本瞭解本病的醫師可能不多，因此，很可能還有更多的病患。

    談到治療，如果已使用抗菌藥的病患，先停止使用抗菌藥。治療的藥物有

 滅滴靈（Metronidazole）及萬古黴素（Vancomycin），如果是中度以上感染，要先使用萬古黴素治療；一般性感染，使用滅滴靈治療即可。這2種治療藥在1970年代開始使用，經30~40年，現在還在使用。

    談到不使用藥物的治療，在國外有這樣的做法：難治梭狀芽胞桿菌感染，是腸道常在菌叢被消滅而引起，因此，有一種整腸療法，就是將健康人的糞便移植到病患的腸道內，效果很好，但日本這樣的治療未被允許。

    談到預防，因本病會形成芽胞，因此要勤洗手，使用酒精擦洗無效，要使用肥皂後，使用流水沖洗才有效。致於環境的清潔，要使用次氯酸（Hypochlorous acid）消毒。

關鍵字：難治梭狀芽胞桿菌

 最近談到寄生蟲病（Parasitic disease）與堆肥及農作物有關，也就是蛔蟲（Ascariasis）與鉤蟲（Hookworm）的問題。最近與食物有關的寄生蟲病為話題，有寄生蟲為致病原因，其中引起特別注意的就是比目魚為原因引起，有 Kudoa septempunctata(kudoa類粘液孢子蟲的一種)的寄生蟲感染。本寄生蟲，從相片看來，很像美麗的花朵，也就是本寄生蟲寄生長在比目魚，如果生吃比目魚，就會被感染。

    主要症狀為腹瀉及嘔吐，為一過性，約1~2日後症狀就會改善。日本曾發生過，最初並不清楚何種食物中毒，後經追查，是比目魚的寄生蟲引起的中毒。

另一種寄生在馬肉的寄生蟲，肉孢子蟲fayeri （Sarcocystis fayeri) 也引起注意。因生吃馬肉引起，但其中毒症狀並不嚴重，通常不用藥物治療。

    談到診斷，可以從病患的糞便檢查出Kudoa septempunctata及Sarcocystis fayeri，但現在多使用食材檢查的情形比較多。最近的寄生蟲病，以食物為媒介的情形比較多，如生吃烏賊、鯖魚引起海獸胃線蟲（Anisakis）。另外生吃鮭魚、鱒魚發生在日本為廣節裂頭絛蟲 （Diphyllobothrium nihonkaiense）感染。其它不是很常見的生吃螢魷（ Firefly squid）引起的盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）。其它還有生吃淡水螃蟹，日本淡水蟹，藻屑蟹及上海有名的大閘蟹，都可引起肺吸蟲病。生吃樱鳟引起顎口蟲症（Gnathostomiasis ）。其它還有生吃肝臟，日本已禁止販售肝臟生吃，如牛、豬、馬的肝臟生吃。 半熟雞為原因的弓蛔蟲病Toxocariasis）。日本有生吃的文化，但要記住，會引起寄生蟲感染。

    從臨床症狀，有時，也可看出，何種寄生蟲感染。如海獸胃線蟲（Anisakis）常發生急性腹痛，而發生夜晚來醫院掛急診。另一種為盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）當病患排便後，在屁股還有一條似線索掛在那兒，拉一下就會斷掉。上述2種，寄生蟲病是症狀比較清楚。另一種是鞭痕，這是盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）與顎口蟲症（Gnathostomiasis ）引起，一種皮膚爬行症，也就是寄生蟲在皮膚下移動，這種情形大概可從症狀推測。寄生蟲能在皮下爬行移動，或紅斑會移動的為顎口蟲症（Gnathostomiasis ）及盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）。

    但是，有的並沒有辦法從症狀分辨出來，如肺吸蟲症(Paragonimiasis) ，幾乎沒有症狀。因此，在健康檢查時，胸部X光發現有陰影，經外科切除後始發現為肺吸蟲症的情形也有。

    談到寄生蟲的檢查，檢查糞便是其中一小部分，只有 廣節裂頭絛蟲 （Diphyllobothrium nihonkaiense）。其它如海獸胃線蟲（Anisakis）、盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）、顎口蟲症（Gnathostomiasis ）、弓蛔蟲病（  Toxocariasis），這種寄生蟲為幼蟲移行症的寄生蟲。也就是在人體內，寄生蟲不會轉變為成蟲，因此蟲卵，不會從腸道排出體外，檢查糞便沒有用。

    談到肺吸蟲，視種類，有的在人體內會轉變為成蟲，但這種情形僅有一半是這種情形，檢查蟲卵有用。主要還是使用，從免疫檢出抗體較普遍。

    從前小學健康檢查，要檢查糞便，但現在都被刪除。因此，如果，懷疑有寄生蟲感染時，做特異抗體檢查前，做未梢血液會出現嗜中性球增生症（Neutrophilia） 。這時可以詢問病患有關的食物的問題。

    如果身體有不舒服，再加上檢查血液結果嗜中性球增生症（Neutrophilia），也要考慮可能罹患本疾患。除了有嗜中性球增生症外，症狀會出現，從症狀出現外，寄生蟲直接排出體外，其它很難發現有其它症狀。

    現在變成全球化，經常有人出國，其中的肺吸蟲症，除日本以外，還分佈在韓國、中國、南美、非洲，到了當地食了當地的淡水螃蟹，或外國人來到日本，食了日本的食物被感染的情形，可能是會有。

    從前總認為淡水魚有的寄生蟲，但現在發現，海獸胃線蟲（Anisakis）生吃烏賊、鯖魚引起，盤尾絲蟲病 （Onchocerciasis）生吃螢魷（ Firefly squid）也會引起寄生蟲。

    日本的寄生蟲與飲食習慣有關，寄生蟲病患，有人認為專吃便宜的大眾食物的人容易得，可能並不是如此，可能與飲食習慣和文化有關。對於罹患有寄生蟲病患，日本的醫師不會直接問病患，有沒有吃了特別的食物？如有這種病患，詢問具體的症狀，可能感染到那個部位的寄生蟲，然後再問，有沒有生吃螢魷？

    多數日本人出國，很少生吃食物。至於寄生蟲病患，現在增加或減少，無資料可查，因此，不清楚。上述提到寄生蟲病，按日本的感染症法不必向上級報告。但是如果有食物中毒，盡可能向上級報告。經醫師診斷在食品有寄生蟲，宜向衛生所報備。

關鍵字：日本寄生蟲病

人類對感染疾病及微生物的對抗，今後還是會繼續上演。例如抗菌藥的研發，對許多感染疾病都可治療。但是在近5年發生問題的，新的抗菌藥的研發，有停滯的現象，可能也造成細菌的抗藥性問題。現在成為大問題是將來如何對抗細菌的問題。除了細菌外，新的病毒也不斷出現，也成為新的問題。

    對微生物如何對抗，這是永無止境的工作。從疾病流行的歷史來觀察，黃熱病及小兒麻痺，因有疫苗的推出，幾乎可說絕跡的階段。這個還是疫苗的研發為主要功能。小兒麻痺疫苗的研發，麻疹疫苗的研發，日本對這兩種疾病，可說是絕跡。尤其近幾年，疫苗的研發很盛行，這是可期待的。伊波拉出血熱（ Ebola hemorrhagic fever）的疫苗已推出，有防止伊波拉出血熱的擴散。

    其次談到登革熱（Dengue fever）和瘧疾（Malaria）。以登革熱來說，從全世界來觀察，是個很大問題，如何有效對策，變成很重要。其中有一個方法，就是如何生活在沒有蚊子增生的環境。對前進國家可能沒有問題，對正在開發中國家可能就很困難。因此，如何研發登革熱疫苗變成當務之急。目前小兒登革熱疫苗已在成功階段，不久就會使用到小兒，對有危險的小兒可說一大福音。

    談到瘧疾，自古以來，罹患病人很多，死亡也很多的疾病。預防就是防止蚊子叮咬，目前研究瘧疾疫苗已有進展。

    其次談到 蟎（Mite），其中塵蟎的種類很多，因塵蟎引起的疾病也很多。最近在中國、日本、韓國發現的SFTS(Severe fever with thrombocytopenia syndrome)是新型的疾病。對蟎的各種微生物，要如何控制，這是一個相當大的領域。可能這是一種重要的感染途徑，引起注意和如何對策，現有某種程度的希望。例如登革熱和瘧疾，不久會有疫苗推出，同樣伊波拉出血熱也會有新的疫苗推出。對肝炎病毒的治療有相當驚人的進步。但肝炎治療的藥價貴得驚人。如果肝病病患能治癒，如C型肝炎能治癒，對整個社會，會有好處，藥價貴還是有價值。

    談到將來可能發生的感染疾病，人類生活習慣的改變，可能會引起新的疾病的產生。例如小兒麻痺的發生，因城市發展，工業進步，就開始發生大流行，如此與生活變化引起的感染疾病也會出現。現在像非洲、東南亞，生活習慣在改變，在新的環境之下與動物接觸的機會增加，也會引起很多新的疾病的產生。如上述環境的發展，曾發生過伊波拉出血熱及中東呼吸症候群冠狀病毒感染症（MERS）。這種疾病，本來只有動物感染的病毒，後來也會感染人類。

    由此看來，要多培養感染症的專科醫師，集體對付新的感染疾病。當新的感染疾病出現時，看這種新型感染疾病，常不是專科醫師，而是普通內科、小兒科醫師在看診多見。因此，普通內科、小兒科醫師，對新型感染疾病還是要加強訓練，如何診斷和處理。

    談到新型感染疾病的預防，目前的情形，還是要使用疫苗。治療方面還是要使用抗菌藥及抗病毒藥物。本世紀雖然在抗菌藥及抗病毒藥物有進步，但希望有新的作用機轉的藥物研發出來，再加上疫苗，不久可能會出現，新的時代，新的治療時代的來臨。

關鍵字：感染症領域的今後的展望

 談到小兒發生發熱性痙攣，對死亡病例及後遺症的問題。實際上對這方面的報告並不多。如果小兒發生發熱性痙攣，不單家長緊張，連醫師也會緊張。但要知道，發熱性痙攣會自然停止發作，從長期觀察，是預後良好的疾病。通常不會有嚴重疾病發生。發生的年齡從出生後半年起，至5歲前後最容易發生。但也有小學生罹患流行性感冒，突然發高燒而發生發熱性痙攣的情形也是會有，通常到了進入小學後很少會發生的疾病。

    也就是嬰幼兒期容易發生的疾病，其發生原因還不十分清楚，有的與家屬有關或與遺傳有關。日本人比起歐美人，發熱性痙攣的頻率較高。當年齡增長後，就很少發作，可能在嬰幼兒期大腦的發育未成熟有關。

    談到基因的關係，有許多研究報告，但不能用單一基因加以說明。也就是多種基因有關，但現在還是不十分清楚。在沒有發作時，對發生發熱性痙攣的病患做腦波檢查，有一部分的病患會出現腦波異常，如同癲癇（Epilepsy）的腦波，但是此類病患會不會轉變為癲癇，那也不一定。這種腦波檢查，對預後的預測及治療幫助不大，因此，不必將有發熱性痙攣的病患，做常規腦波檢查。

    短時間的發熱性痙攣，對大腦不會有太大的傷害。如果發熱性痙攣的重積狀態，有繼續30分鐘的痙攣，可能會造成大腦的傷害，如果不是這種情形，應該沒有關係。

    談到小兒科醫師，對感冒病患，常處方抗組織胺，是否容易引起發熱性痙攣的問題。在這方面的臨床證據（Evidence）缺乏, 但在臨床上有後方視回顧的（ Retrospective）的研究觀察，服用有鎮靜作用抗組織胺的病患，容易繼續發作痙攣的研究報告。也就是發作會稍為遷延的可能。但發生機轉目前還不十分清楚。因有抑制作用的組織胺，如果投予抗組織胺，有抑制作用會被抵消掉，因此，痙攣的發作不易停止有關。因此，對小兒感冒不要使用抗組織胺可能是一種方法。

    除了抗組織胺以外，其它還有Theophylline，本劑常使用於小兒氣喘，如果服用本劑的病患，發熱性痙攣容易遷延的研究報告。

    如果小兒發生發熱性痙攣，可以使用，Diazepam栓劑，加以預防，如果沒有效，那就要每日服用抗癲癇製劑，但每日服用抗癲癇製劑，會有嗜睡、頭暈，對成長期，小兒大腦的不良影響。因此，最好還是避免使用。

    高熱會引起發熱性痙攣，但如果不是高熱引起的發熱性痙攣，容易復發的可能性很高。使用退熱劑會不會預防發熱性痙攣的問題也有許多研究報告。結論是退熱劑沒有預防發熱性痙攣的效果。相反的使用退熱劑，以後發燒時，反而容易引起痙攣。有人研究報告認為，使用退熱劑，與不使用退熱劑，兩組比較，並沒有差別。凡是有發燒的小兒，只要使其退燒，目的就是使其快活就可以。

    醫師就要使病患和家屬放心，同時告知，熱性痙攣的預後是好的，不必太操心。

關鍵字：發熱性痙攣的治療

  日本於2015年夏季，有手足口腔病（Hand, foot and mouth disease：HFMD）的流行，有很多小兒罹患本疾病。最近在2013年及 2011年，同樣也有手足口腔病的流行。2015年夏季的流行，可能接著上一次的流行。

    談到腸道病毒（Enterovirus）發生的季節，以2015年為例，從每年的6月本病例開始增加，到了7月終了，至 8月為最高峰，其後病例數直線下降，也就是在夏天流行的感染疾病。

    談到致病病毒為腸道病毒的3種型態，引起手足口腔病。腸道病毒易在腸道增殖，被感染後在數週內，從糞便出現。這種帶有病毒的糞便，經口感染他人。在感染初期，可以從喉頭檢查出來，或者飛沫經口感染。本病毒是較小型的RNA病毒，這種病毒非常類似脊髓灰質炎病毒(Poliovirus)。

    罹患腸道病毒，不僅限於小兒，如果保持有抗體的病患，通常被感染後不會出現症狀的情形比較多，小兒多數為顯性感染，也就是會出現症狀的感染。

    談到典型的手足口腔病的病毒有3種:

1). Cox- sackievirus A16.

2). Cox- sackievirus A6.

3). Enterovirus71（EV71）. 

    上述3種病毒，主要引起手足口腔病。

    談到確定診斷，要從臨床診斷做起。如同病名，有手、足、口腔等部位開始出疹，屬於那一病毒，那就要檢體檢查病毒。從前是分離病毒，再決定血清型。最近使用基因檢查，何種型態的病毒。最好的檢體是喉嚨拭子（ Throat swab），或者口腔出疹拭子 ，如果是嚴重住院病例，再使用病患糞便或肛拭子（Rectal swab），如此檢出頻率較高。

    談到臨床主要經過，主要是發燒與出疹，如果轉變為嚴重，尤其呈現中樞神經合併症時，不管有沒有出疹，很快就會轉變為中樞神經的症狀。再嚴重時會轉變為腦炎，有致命的危險。通常手足口腔病的預後良好。數日出現症狀後會自然治癒的疾病，小兒可當著一般普通發熱性疾病即可。比較特殊的就是罹患Enterovirus71病患，有時會出現中樞神經合併症、嚴重化甚至死亡病例。

    談到治療，無有效治療的藥物，目前對腸病毒還沒有疫苗可以預防。

    日本腸病毒與東南亞國家有關，最初是在馬來西亞，其次是臺灣，在1997~1998年有較大規模手足口腔病流行，其中有中樞神經合併症，病毒為Enterovirus71，有許多小兒因而死亡的報告。其後在越南及中國也曾發生大流行。尤其中國，自2008年以後，差不多每年都有，在某一個地區的大流行。例如在2010年，罹患Enterovirus71的病患中，有900人死亡的報告。

    台灣自1998年受到Enterovirus71的流行，現積極研發疫苗，經10年以上的研發，現在做PhaseⅡ疫苗試驗。

    在中國本土，自2008年以後，曾發生大流行，因而造成許多小兒死亡，中國也積極研發腸道病毒（EV71）疫苗，現研發的單位有3家，研發疫苗都做完PhaseⅠ、Ⅱ、Ⅲ實驗，效果很好，現已上市，但要自費。

    談到美國的腸病毒流行情形，於2014年流行的是腸病毒D68，造成很大的問題。2014年驗出有1,000病例的腸病毒為D68，同時發生如Polio的症狀，而集體發生。從那些集體發病的病例檢查出來。從前對於腸病毒D68，並不很重視，後來擔心，容易轉變為嚴重及出現中樞神經的症狀而開始注意。

    腸病毒D68的病毒，很像腸病毒與鼻病毒（Rhinovirus）的中間病毒 。感染途徑似鼻病毒，同時會發生呼吸道症狀，而且也會引起嚴重的呼吸道症狀。後來在2014年發現，也會引起中樞神經的症狀。在日本也驗出腸病毒D68，但被認為會引起普通呼吸道疾病的病毒。會不會引起嚴重化及中樞神經的症狀，現不清楚，可能還要研究才能瞭解。也就罹患腸病毒D68，要做喉嚨拭子（ Throat swab），做詳細的檢查。

關鍵字：腸道病毒